胸骨右縁から頸へ響く雑音―78歳の息切れが語る大動脈弁狭窄症

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  肥大型心筋症

   左室流出路に狭窄を伴う閉塞性肥大型心筋症（HOCM）では駆出性収縮期雑音を聴取するが、最強点は胸骨左縁第3～4肋間であることが多く、頸部への放散は通常みられない。また、Valsalva手技や立位などで静脈還流（前負荷）が減ると左室が小さくなって流出路狭窄が強まり、雑音が増強するのが特徴で、同じ操作で雑音が減弱するASとの鑑別点になる。家族歴に突然死や心筋症がなく、比較的若年から発症することも多い疾患であり、本例の雑音の最強点・放散方向とも合わない。

2. ×b.  動脈管開存症

   動脈管開存症（PDA）は先天性心疾患であり、大動脈から肺動脈へ収縮期・拡張期を通じて血液が流れるため、胸骨左縁第2肋間～左鎖骨下を最強点とする連続性雑音（機械様雑音）が典型である。本例は駆出性の収縮期雑音で最強点も胸骨右縁であり、65歳まで健診で異常を指摘されていない経過からも考えにくい。なお、肺高血圧が進行するとシャント量が減少して雑音が変化することがある。

3. ○c.  大動脈弁狭窄症

   胸骨右縁第2肋間を最強点とし頸部へ放散する駆出性収縮期雑音は、大動脈弁狭窄症の典型的な所見である。高齢になって初めて心雑音を指摘された経過は、加齢に伴う弁の変性・石灰化（加齢性/動脈硬化性AS）に合致する。さらに、労作時の胸部圧迫感（狭心痛）と労作時息切れ（心不全症状）というASの代表的な症状を認め、症状を有するASと判断できる。重症例ではⅡ音（大動脈成分）の減弱や奇異性分裂、遅脈・小脈（脈の立ち上がりが遅く、振幅が小さい）を伴うこともある。

4. ×d.  心房中隔欠損症

   心房中隔欠損症（ASD）は先天性心疾患で、左房から右房への短絡により右心系に容量負荷がかかる。肺動脈弁を通る血流が増えるため相対的肺動脈弁狭窄となり、胸骨左縁第2（～3）肋間に比較的弱い駆出性収縮期雑音を聴取する。また、右心系への流入量が呼吸で変動しにくくなるため、Ⅱ音の固定性分裂（呼吸で分裂幅が変化しない）が特徴的である。短絡量が多いと三尖弁の相対的狭窄による拡張期ランブルを胸骨左縁下部で聴取することもある。ASDは成人になってから見つかることもあるが、本例の雑音の最強点（胸骨右縁）と頸部放散はASDの所見とは合わない。

5. ×e.  僧帽弁閉鎖不全症

   僧帽弁閉鎖不全症（MR）では収縮期の間ずっと左室から左房へ逆流が生じるため、心尖部を最強点とする全収縮期雑音（汎収縮期逆流性雑音）を聴取し、腋窩（左側方）へ放散するのが典型である。頸部へは放散せず、駆出性雑音でもない点で本例とは異なる。