入院初日に話すべきこと、話さなくてよいこと―褐色細胞腫疑いの若者へのインフォームド・コンセント

症例の整理

20歳の男性。17歳頃から動悸と頭痛を繰り返しており、症状は発作的に出現している。大学入学時の健診ですでに高血圧を指摘されていた。今回は重い家具を持ち上げる（腹圧が上昇する）動作を契機に、動悸と激しい頭痛が出現した。 来院時は脈拍132/分（整）、血圧192/110 mmHg、呼吸数24/分と、頻脈・著明な高血圧・頻呼吸を認める。さらに著明な発汗、顔面紅潮、四肢冷感（末梢血管が収縮しているサイン）を伴っている。体重55kg、BMI約18.6とやせ型である。 一般検査では、尿蛋白陰性でクレアチニン0.8 mg/dLと腎機能は保たれている。尿糖陰性・血糖101 mg/dLで明らかな耐糖能異常はない。Na 136 mEq/L、K 4.2 mEq/Lで低カリウム血症もない。総蛋白8.8 g/dLとやや高値である。

診断へのプロセス

20歳という若さで高血圧があるため、まず二次性高血圧（原因となる病気がある高血圧）を考える。 ・腎実質性高血圧：尿蛋白陰性で腎機能正常のため考えにくい。 ・原発性アルドステロン症：低カリウム血症がなく、可能性は低い。 ・Cushing症候群：やせ型で高血糖もなく、中心性肥満などの特徴もないため考えにくい。 ・甲状腺機能亢進症：頻脈と発汗は共通するが、それだけでは発作性の高血圧と四肢冷感を説明しにくい。この時点ではまだ否定できない。 以上の中で、頭痛（headache）・動悸・発汗（perspiration）という古典的な三徴、発作性の著明な高血圧（hypertension）、代謝亢進を示すやせ型の体型（hypermetabolism）がそろう。加えて、腹部を圧迫する動作で発作が誘発されている。これらから、カテコラミン（アドレナリン・ノルアドレナリンなど）を過剰に分泌する褐色細胞腫が最も疑われる。 総蛋白の高値は、カテコラミンによる持続的な血管収縮で循環血漿量が減り、血液が濃縮していることを反映している可能性がある。 この時点ではまだ疑い診断の段階である。入院のうえで、カテコラミン測定や画像検査などの精査と、高血圧発作への対応を行うことになる。

設問の考え方

入院時に医師が患者に説明する目的は、患者が自分の状態を理解し、これから受ける医療に納得して同意したうえで治療に参加できるようにすることである（インフォームド・コンセント）。そのため説明には、次の事項が欠かせない。 ・今どういう状態か（病状） ・何が考えられるか（診断名。暫定のものを含む） ・これから何をするか、その利点と危険性はどうか（検査・処置・治療の内容とリスク） これに対して、研究段階の医療は、診断が確定し、標準的な治療では十分でない場合などに初めて検討される。検討する場合も、別途の手続きと同意が必要となる事項である。入院直後の説明に含める必要はない。

インフォームド・コンセント

医療法第1条の4第2項は、医療の担い手が医療を提供するにあたり、適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努めることを定めている。一般的な説明項目は次のとおりである。 ・病名・病状 ・予定する検査・治療の内容と目的 ・期待される効果と危険性・副作用 ・代替となる方法とその利点・欠点 ・何もしない場合の見通し ・同意しなくても不利益を受けないこと、同意はいつでも撤回できること

入院診療計画書

医療法では、病院の管理者は入院した患者に対し、入院の日から7日以内に入院診療計画書を書面で交付し、適切に説明するよう努めることとされている。主な記載事項は次のとおりである。 ・傷病名と主要な症状 ・入院中に行う検査・手術・投薬などの治療計画 ・推定される入院期間

研究段階の医療を行う場合

臨床研究や治験は、関連法令や倫理指針（臨床研究法、人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針、GCP（医薬品の臨床試験の実施の基準）など）に従う。倫理審査委員会の承認を得たうえで、日常診療とは別に文書による説明と同意の手続きを行う。

褐色細胞腫の典型像

・「5H」と呼ばれる特徴がある：高血圧（hypertension）、頭痛（headache）、発汗（hyperhidrosis）、代謝亢進（hypermetabolism）、高血糖（hyperglycemia）。 ・発作は運動、腹部の圧迫、排便、体位変換、ストレスなどで誘発される。 ・グルカゴン、メトクロプラミド、β遮断薬の単独投与などは高血圧発作を誘発しうるため注意する。