β遮断薬は「あと」から―褐色細胞腫の降圧はα遮断で始める

症例の整理（来院時）

20歳の男性。17歳頃から動悸と頭痛の発作を繰り返しており、健診で高血圧を指摘されていた。今回は家具を運ぶ動作（腹圧の上昇）を契機に、次の症状・所見が出現した。 ・自覚症状：動悸と激しい頭痛 ・バイタルサイン：脈拍132/分（整）、血圧192/110 mmHg、呼吸数24/分 ・身体所見：著明な発汗、顔面紅潮、四肢冷感 若年発症の二次性高血圧が考えられる。一般検査の結果から、次の疾患は考えにくい。 ・腎実質性高血圧：尿蛋白陰性でクレアチニンも正常 ・原発性アルドステロン症：低カリウム血症がない ・Cushing症候群：やせ型で高血糖もない 頭痛・動悸・発汗の三徴と発作性高血圧から、褐色細胞腫が強く疑われる状況である。

入院後検査の解釈

・甲状腺機能：TSH 1.76 μU/mL、FT3 3.6 pg/mL、FT4 1.4 ng/dLといずれも基準範囲内であり、甲状腺機能亢進症は否定される。 ・レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系：アルドステロン6 ng/dL、血漿レニン活性2.0 ng/mL/時間と正常である。原発性アルドステロン症、腎血管性高血圧、レニン産生腫瘍は否定的である。 ・カテコラミン：ノルアドレナリン1,200 pg/mL（基準100～450）が著明に高値、アドレナリン120 pg/mL（基準100以下）も軽度高値である。カテコラミンの最終代謝産物である尿中VMA（バニリルマンデル酸）も18 mg/日（基準1.3～5.1）と著増している。 ・画像：腹部超音波検査で左側腹部に径2cmの腫瘤を認める。 カテコラミンの過剰産生と腫瘤の存在がそろったことから、診断は褐色細胞腫（左副腎由来が考えやすい）である。ノルアドレナリン優位の上昇は、血管収縮による高血圧が病態の中心であることを示している。

設問の考え方：カテコラミンの作用と降圧薬の選択

・α1受容体：血管平滑筋にあり、刺激されると血管が収縮して血圧が上がる。四肢冷感はこの末梢血管収縮の表れである。 ・β1受容体：心臓にあり、刺激されると心拍数と心収縮力が増す。 ・β2受容体：骨格筋などの血管にあり、刺激されると血管が拡張する。 褐色細胞腫の高血圧の主な原因は、カテコラミンがα1受容体を刺激して起こる強い血管収縮である。したがって治療の基本は、原因となる受容体を直接遮断するα遮断薬である。急性期には静注のα遮断薬（フェントラミン）で降圧し、落ち着いたら経口α遮断薬（α1選択性のドキサゾシンなど）に切り替える。 α遮断が十分に効いた後、残る頻脈にはβ遮断薬を追加する（必ずα遮断が先）。降圧が不十分な場合はカルシウム拮抗薬を併用する。

褐色細胞腫の概要

・定義：副腎髄質のクロム親和性細胞から発生し、カテコラミンを産生する腫瘍である。副腎外の交感神経節などから発生するものはパラガングリオーマと呼び、両者をあわせてPPGLと総称する。 ・症状：高血圧（発作型と持続型がある）、頭痛、動悸、発汗、顔面蒼白または紅潮、体重減少、高血糖などがみられる。発作は運動、腹部の圧迫、排便、ストレス、一部の薬剤などで誘発される。

診断

・生化学検査：血中・尿中のカテコラミン、尿中メタネフリン・ノルメタネフリン、血中遊離メタネフリン分画を測定する。メタネフリン分画は感度が高く、現在はスクリーニングの中心となっている。VMAは古典的な指標だが、感度はメタネフリン分画に劣る。 ・局在診断：CT・MRIで腫瘍の部位を調べる。MRIのT2強調像では高信号を示す。¹²³I-MIBGシンチグラフィは機能的な局在診断や、多発・転移の検索に用いる。 ・注意点：腫瘍の生検（針生検）は高血圧クリーゼを誘発するため禁忌である。ヨード造影剤の使用は、α遮断などの前処置を行ったうえで慎重に判断する。

治療

・根治療法：腫瘍の外科的摘出（多くは腹腔鏡下副腎摘除術）である。 ・術前管理：α遮断薬を投与し、塩分・水分を補って循環血漿量を回復させる。そのうえで必要に応じてβ遮断薬、カルシウム拮抗薬、カテコラミン合成阻害薬（メチロシン）を併用する。 ・高血圧クリーゼへの対応：フェントラミンを静注する。

その他

・かつては「10%病」（両側性、副腎外、悪性、家族性がそれぞれ約10%）と呼ばれた。現在では、遺伝性の例は30%以上とされる。また、すべてのPPGLが転移する可能性を持つ腫瘍とみなされている。 ・関連する遺伝性疾患として、多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2）、von Hippel-Lindau病、神経線維腫症1型、SDH遺伝子変異などがある。若年発症例では、これらを念頭に置く。 ・術後も再発や転移がありうるため、長期の経過観察が必要である。