挿管直後の急変―陽圧換気が引き金を引く緊張性気胸、画像を待たずに針を刺せ

これまでの経過

約6mからの墜落による高エネルギー外傷で、不安定型骨盤骨折と左脛骨開放骨折を出血源とする出血性ショックの状態であった。胸部では左4〜7肋骨の多発骨折と左肺野の透過性低下（肺挫傷）があり、肋骨の骨折端や損傷した肺から空気が漏れて気胸が生じうる状態であった。

急変時の所見の整理

努力呼吸と舌根沈下のため気管挿管が行われ、陽圧換気が始まった後に急変している。 ・呼吸：SpO2が70%へ急激に低下。 ・循環：収縮期血圧50mmHg、拡張期血圧測定不可、脈拍52/分と徐脈化。心停止の直前の状態である。 ・意識：JCS III-100に低下（低酸素と脳灌流の低下による）。瞳孔は左右同大で対光反射は正常であり、頭蓋内病変による脳ヘルニアを示す所見ではない。 ・胸部：左前胸部の皮下気腫の出現、左呼吸音の消失、左前胸部の打診で鼓音。 ・FAST：心嚢腔、胸腔、腹腔に液体貯留なし。

診断のプロセス

一側の呼吸音消失と打診での鼓音、皮下気腫は、胸腔内に大量の空気が貯留していること（気胸）を示す。これに急激な低酸素血症と循環虚脱が加わっていることから、緊張性気胸と診断できる。多発肋骨骨折と肺挫傷によって生じていた気胸（初期には画像で目立たない小さな気胸のこともある）が、気管挿管後の陽圧換気によって胸腔内に空気が次々と送り込まれ、一気に緊張性気胸へ進展したと考えられる。胸腔内圧の上昇により縦隔が健側へ偏位し、上・下大静脈が圧迫・屈曲されて静脈還流が途絶え、心拍出量が急減する閉塞性ショックである。本例では出血により循環血液量が減っているため、緊張性気胸でみられやすい頸静脈怒張が目立たないこともある。FASTで心嚢液がないことから心タンポナーデは否定的であり、胸腔・腹腔の液体貯留もないため新たな大量出血による急変でもない。

問われていること

緊張性気胸は胸部エックス線写真やCTの結果を待たずに身体所見から臨床的に診断し、直ちに胸腔の減圧を行う病態である。CT検査への移動は中止し、その場で胸腔穿刺（針による脱気）を行い、続いて胸腔ドレーンを挿入する。

緊張性気胸の病態

胸膜の損傷部が一方向弁（チェックバルブ）となり、吸気や陽圧換気のたびに空気が胸腔内に入るが出ていかないため、胸腔内圧が進行性に上昇する。患側肺は虚脱し、縦隔は健側へ偏位して大静脈が圧迫・屈曲され、静脈還流が障害される。その結果、閉塞性ショックに陥り、放置すれば心停止（無脈性電気活動〈PEA〉など）に至る。

緊張性気胸の身体所見

・患側の呼吸音減弱〜消失、打診で鼓音 ・患側胸郭の膨隆、呼吸運動の低下 ・皮下気腫 ・気管の健側偏位 ・頸静脈怒張（循環血液量減少があると目立たない） ・頻呼吸、SpO2低下、頻脈から徐脈・血圧低下への進行 人工呼吸中では、急な気道内圧の上昇や換気困難も手がかりとなる。

陽圧換気と気胸

肋骨骨折や肺挫傷のある外傷患者では、画像でわかりにくい小さな気胸（オカルト気胸）が存在することがある。自発呼吸では問題にならない程度の気胸でも、気管挿管後の陽圧換気で空気が胸腔へ押し込まれ、短時間で緊張性気胸に進展しうる。そのため多発肋骨骨折の患者に挿管・陽圧換気を行った後は、呼吸音や気道内圧、循環動態を注意深く監視し、気胸が明らかな場合は事前に胸腔ドレナージを考慮する。

外傷で閉塞性ショックをきたす病態の比較

・緊張性気胸：一側の呼吸音消失、鼓音、皮下気腫。処置は胸腔穿刺→胸腔ドレナージ。 ・心タンポナーデ：FASTで心嚢液、頸静脈怒張、心音減弱（Beckの三徴：血圧低下・頸静脈怒張・心音減弱）。処置は心嚢穿刺・心嚢開窓術。

FASTの限界

FASTは心嚢・胸腔・腹腔の液体貯留を検出する検査であり、気胸（空気）の評価は含まれない。気胸の評価には胸壁の超音波で肺と胸壁の滑るような動き（lung sliding）の消失を確認するE-FAST（extended FAST）が用いられる。