止血、輸血、そして破傷風―墜落外傷の初療で「今やるべきこと」を選び抜く

病態の整理

約6mからの墜落という高エネルギー外傷で、心拍数128/分、血圧88/60mmHg（ショック指数約1.45）、毛細血管再充満時間3秒への延長、冷汗・皮膚湿潤を認め、出血性ショックの状態である。FASTでは心嚢腔・胸腔・腹腔に液体貯留がなく、大量血胸や腹腔内出血は否定的である。一方、骨盤エックス線写真では左腸骨骨折、左恥坐骨骨折、左仙腸関節離開、左第5腰椎横突起骨折があり、骨盤輪の前方と後方がともに破綻した不安定型骨盤骨折である。したがって主な出血源は骨盤骨折による後腹膜出血と、左脛骨開放骨折の創からの外出血と考えられる。さらにPT-INR 1.4、APTT延長、フィブリノゲン168mg/dLと凝固障害が始まっており、体温も35.6℃と低い。

考え方

外傷初期診療では、ABCDE（気道・呼吸・循環・意識・体温管理）の順に生命の危機を評価・安定化するprimary surveyを行い、その後に全身を詳しく診察するsecondary surveyへと進む。本問で問われる対応は次の3つの観点で整理できる。 1. ショックに対する循環の維持：加温した細胞外液の初期輸液に反応が乏しいか一過性であれば輸血が必要となる。凝固障害を伴う本例では、赤血球製剤に加えて新鮮凍結血漿（FFP）なども早期に必要となる。 2. 出血源のコントロール：不安定型骨盤骨折では、骨盤を締めて容積を減らし骨折部を安定させることで静脈性出血を抑える（簡易固定具・シーツラッピング、創外固定）。動脈性出血には経カテーテル動脈塞栓術（TAE）、状況により後腹膜パッキングを組み合わせる。 3. 汚染した開放骨折への対応：破傷風予防、抗菌薬投与、早期のデブリドマン（壊死・汚染組織の除去と洗浄）と骨折の安定化を行う。 一方、FASTが陰性の本例では腹腔内出血に対する開腹術の根拠はなく、コンパートメント症候群を示す所見もないため筋膜切開の適応もない。

不安定型骨盤骨折による出血への対応

1. 骨盤簡易固定：シーツラッピングや骨盤固定ベルトで大転子レベルを締め、骨盤容積を減らす。初療室ですぐに行える。 2. 創外固定：骨盤にピンを刺入して外部のフレームで固定し、骨折部を安定させる。主に静脈性出血と骨折面からの出血を抑える。 3. 経カテーテル動脈塞栓術（TAE）：造影CTで血管外漏出像がある場合など、動脈性出血に有効である。 4. 後腹膜パッキング：骨盤内の後腹膜腔にガーゼを詰めて圧迫止血する。TAEがすぐに行えない場合などに選択される。 骨盤骨折の出血は大部分が静脈性であり、骨盤の安定化と動脈塞栓を組み合わせて止血する。

出血性ショックの輸液・輸血

初期輸液は加温した細胞外液（乳酸リンゲル液など）を成人で1L程度急速投与し、その反応で方針を決める。反応がない、または一過性の反応にとどまる場合は、輸血と外科的・血管内治療による止血が必要である。大量輸血では赤血球製剤と新鮮凍結血漿を1：1に近い比率で投与し、フィブリノゲンが低ければ補充する。受傷後3時間以内のトラネキサム酸投与も推奨される。止血が得られるまでは過剰な輸液を避け、収縮期血圧を低め（80〜90mmHg程度）に保つ許容的低血圧が考慮される（頭部外傷では適用しない）。

開放骨折の初期治療

・破傷風予防（トキソイド、必要に応じてTIG） ・早期の抗菌薬静脈投与（第1世代セファロスポリンを基本とし、高度汚染創ではグラム陰性菌や嫌気性菌もカバーする） ・できるだけ早期のデブリドマンと洗浄（従来は受傷後6〜8時間以内が目安とされてきた） ・骨折の安定化（創外固定など） 開放骨折の重症度はGustilo分類で評価され、創の大きさや軟部組織損傷、汚染の程度で分類される。

破傷風予防の考え方

・汚染のない小さな創：最終接種から10年以上ならトキソイド。 ・汚染創（土壌・糞便・唾液による汚染、刺創、挫滅創、熱傷など）：最終接種から5年以上ならトキソイド。 ・接種歴3回未満または不明で汚染創の場合：トキソイドに加えてTIGを併用する。

急性コンパートメント症候群

筋区画内圧上昇による虚血で、疼痛（特に他動伸展時の疼痛）、知覚障害、運動麻痺、蒼白、脈拍消失が徴候とされるが、脈拍消失は末期まで現れないことが多い。区画内圧が拡張期血圧に近づく（差が約30mmHg未満）場合などに筋膜切開の適応となる。