「認知症が急に進んだ」は肺からのサイン？―元気のない高齢者に隠れた誤嚥性肺炎
第115回医師国家試験 F問題 第63問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，63～65の問いに答えよ。 83歳の男性。食欲が低下し元気がないため妻とともに来院した。 現病歴：約5年前から物忘れが目立ち，Alzheimer型認知症と診断されていた。1年前から記憶の低下がさらに進行し，5分前のことも忘れていることが多かった。同居する妻によると，2週前に38℃の発熱があったが市販の総合感冒薬を内服して解熱したという。その頃から家でうとうとしながら座っていることが増え，食事量も半分くらいに減った。1週前，通い慣れている施設から家へ帰る道が初めて分からなくなった。昨日トイレ動作にも介助を要するようになったため，他院において緊急で頭部単純CTを行ったが，異常はなかった。本人は特に苦痛を訴えないが，妻によると3日前から喀痰がみられるという。 既往歴：糖尿病でDPP-4阻害薬を服用中である。 生活歴：喫煙は20本/日を40年間。飲酒は機会飲酒。妻と2人暮らし。 家族歴：父母とも老衰で死亡。 現症：意識レベルはJCSⅠ-2。身長165cm，体重60kg。体温37.0℃。脈拍96/分，整。血圧106/60mmHg。呼吸数22/分。SpO2 94％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。右下背部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。瞳孔と眼球運動とに異常を認めない。腱反射は正常で運動麻痺，感覚障害および運動失調を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－），沈渣に赤血球，白血球を認めない。血液所見：赤血球370万，Hb 12.0g/dL，Ht 36％，白血球11,300（好中球79％，好酸球1％，好塩基球0％，単球6％，リンパ球13％），血小板26万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL，アルブミン3.5g/dL，AST 22U/L，ALT 11U/L，ALP 217U/L（基準115～359），γ-GT 29U/L（基準8～50），アミラーゼ94U/L（基準37～160），尿素窒素29mg/dL，クレアチニン1.1mg/dL，血糖140mg/dL，HbA1c 6.8％（基準4.6～6.2），Na 136mEq/L，K 4.6mEq/L，Cl 96mEq/L，Ca 8.2 mg/dL。CRP 20mg/dL。
次に行うべき検査はどれか。
- a.頭部MRI
- b.腰椎穿刺
- c.腹部造影CT
- d.胸部エックス線撮影
- e.上部消化管内視鏡検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢の認知症患者が数週間の経過で食欲低下、傾眠、ADL低下を示した場合は、認知症の進行と決めつけず、まず肺炎などの感染症を疑います。高齢者肺炎は発熱が乏しいことも多く、頻呼吸、SpO2低下、crackles、好中球優位の炎症反応が重要な手がかりとなり、嚥下機能の低下した患者で右下背部に所見があれば誤嚥性肺炎が考えやすくなります。肺炎を疑ったら最初に行う画像検査は、簡便で低侵襲な胸部エックス線撮影であり、頭部CTが正常で神経所見もない状況では頭部MRIや腰椎穿刺、腹部・消化管の精査は優先されません。続いて喀痰・血液培養などで起炎菌を探し、A-DROPで重症度を評価して治療の場を決めます。「なんとなく元気がない」高齢者の背後にある身体疾患を見抜く視点は、高齢化が進む日本の臨床で欠かせない力です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・83歳男性。5年前からAlzheimer型認知症があり、1年前から近時記憶障害が進んでいた。 ・2週前に38℃の発熱があり、市販の総合感冒薬で解熱したが、そのあと傾眠がちになり、食事量は半分に減った。 ・1週前に通い慣れた道が分からなくなり（見当識の悪化）、昨日からはトイレ動作に介助が必要になった。つまり、認知機能と日常生活動作（ADL）が亜急性に悪化している。 ・他院の頭部単純CTでは異常がなく、神経学的所見（瞳孔、眼球運動、腱反射、麻痺、感覚障害、運動失調）にも異常はない。 ・3日前から喀痰がある。重喫煙歴（20本/日×40年、喫煙指数800）がある。 ・バイタルサイン: 体温37.0℃、脈拍96/分、呼吸数22/分（頻呼吸）、SpO2 94％（室内気）、血圧106/60mmHg。JCS I-2（覚醒しているが見当識障害がある）。 ・右下背部でcoarse crackles（水泡音：粗い断続性ラ音）を聴取する。 ・白血球11,300/μL（好中球79％）、CRP 20mg/dLと、好中球優位の強い炎症反応がある。尿所見は正常。BUN 29mg/dLとCr 1.1mg/dLの比が約26と高く、経口摂取の低下による脱水が示唆される。
診断へのプロセス
高齢の認知症患者で「なんとなく元気がない」「食べない」「急に認知症が進んだようにみえる」ときは、まず身体疾患、とくに感染症を疑う。高齢者の肺炎は、発熱・咳・呼吸困難といった典型症状に乏しく、食欲低下、活動性の低下、せん妄、ADL低下として現れやすい。本例でも体温は37.0℃にとどまり、本人は苦痛を訴えない。 一方、喀痰、頻呼吸、SpO2低下、右下背部のcoarse crackles、好中球優位の白血球増多とCRP高値がそろっており、下気道の細菌感染、つまり肺炎が最も考えやすい。病変が右下背部にある点は、誤嚥物が右主気管支を通って右下葉の背側（S6、S10など）に入りやすいことに合う。認知症で嚥下機能が低下した高齢者であることを考えれば、誤嚥性肺炎が第一に疑われる。 頭蓋内病変（慢性硬膜下血腫、脳卒中など）は頭部CTと神経所見から否定的である。腹部所見や肝胆膵の検査値、尿所見にも異常はない。
設問の考え方
肺炎を疑ったら、まず肺に浸潤影があるかを確かめ、その部位と広がりを把握する。最初に行う画像検査は、簡便で侵襲がなく、すぐに結果が出る胸部エックス線撮影である。あわせて、喀痰のグラム染色と培養、血液培養、動脈血ガス分析などで起炎菌と重症度を評価し、治療方針を決めていく。
選択肢考察
- ×a. 頭部MRI
認知機能とADLの急な悪化から頭蓋内疾患を考えることはあるが、頭部単純CTで異常がなく、局所神経症状もない。加えて、肺炎を示す所見（喀痰、crackles、炎症反応高値）がそろっている。認知症の悪化は感染症に伴う二次的なもの（せん妄を含む）と考えるのが自然であり、現時点で頭部MRIを優先する理由はない。急性期脳梗塞の検出などで頭部MRIはCTより優れるが、本例の臨床像はそれにあてはまらない。
- ×b. 腰椎穿刺
腰椎穿刺は、髄膜炎や脳炎を疑うときに脳脊髄液を調べるための侵襲的な検査である。本例には項部硬直などの髄膜刺激症状の記載がなく、神経学的所見も正常である。そして発熱と炎症反応を説明できる感染巣として肺が強く疑われる。そのため、まず肺炎の確認を優先する。意識障害や発熱の原因を説明できる感染巣が見つからない場合には、髄膜炎の除外のために考慮する検査である。
- ×c. 腹部造影CT
腹部は平坦・軟で圧痛や腫瘤の記載がない。AST、ALT、ALP、γ-GT、アミラーゼも基準範囲内で、肝胆道系や膵臓の疾患を示す所見はない。食欲低下は、肺炎による全身状態の悪化で十分に説明できる。造影剤を使うため、脱水傾向のある高齢者では腎機能への負担も考えなければならない。現時点で優先する検査ではない。
- ○d. 胸部エックス線撮影
喀痰、頻呼吸（22/分）、SpO2 94％、右下背部のcoarse crackles、好中球優位の白血球増多、CRP 20mg/dLから、肺炎（とくに誤嚥性肺炎）が強く疑われる。胸部エックス線撮影は、肺の浸潤影の有無・部位・広がり、胸水の有無を短時間かつ低侵襲で評価できる。肺炎診断の基本となる画像検査であり、次に行うべき検査として最も適切である。誤嚥性肺炎では、右下葉の背側（S6、S10）など重力のかかる区域に陰影が出やすい。
- ×e. 上部消化管内視鏡検査
食欲低下から胃癌などの上部消化管疾患を考えることはあるが、腹痛、吐血・黒色便、心窩部痛などの消化器症状はない。Hb 12.0g/dLと高度の貧血もない。高齢者の食欲低下は肺炎などの急性感染症によることが多く、本例では呼吸器の所見がはっきりしている。まず胸部の評価を行うべきであり、内視鏡検査は優先されない。
高齢者肺炎の特徴
・発熱、咳、呼吸困難などの典型症状がはっきりしないことが多い。食欲低下、活動性の低下、傾眠、せん妄、転倒、ADL低下などの非特異的な症状が初発症状になりやすい。 ・発熱が軽いか、ない場合もあり、体温だけで感染症を否定してはならない。頻呼吸（呼吸数の増加）は早期から現れやすく、重要な手がかりになる。 ・認知症の患者で、認知機能やADLが亜急性に悪化した場合は、認知症そのものの進行と決めつけず、感染症、脱水、電解質異常、薬剤、硬膜下血腫などの身体要因を探す。
誤嚥性肺炎
・口腔内や咽頭の分泌物、または食物などを誤嚥して起こる肺炎である。高齢者、脳血管障害、認知症、Parkinson病、鎮静薬の使用など、嚥下機能や咳反射が低下した状態で起こりやすい。 ・夜間に気づかないうちに少量ずつ誤嚥すること（不顕性誤嚥）が大きな原因である。 ・右主気管支は左より太く、垂直に近い角度で分岐するため、誤嚥物は右肺に入りやすい。臥位では下葉の背側（S6、S10）、立位・座位では下葉の底区に病変ができやすい。 ・起炎菌は口腔内の常在菌（嫌気性菌、レンサ球菌など）が中心である。肺炎球菌、インフルエンザ菌、腸内細菌科細菌なども関与する。
肺炎を疑ったときの初期評価
・胸部エックス線撮影（必要に応じて胸部CT） ・喀痰のグラム染色と培養、血液培養2セット ・尿中抗原（肺炎球菌、レジオネラ） ・動脈血ガス分析（酸素化と換気の評価） ・重症度の評価: 市中肺炎ではA-DROPスコアが用いられる。A（Age：男性70歳以上、女性75歳以上）、D（Dehydration：BUN 21mg/dL以上または脱水あり）、R（Respiration：SpO2 90％以下またはPaO2 60Torr以下）、O（Orientation：意識変容あり）、P（Pressure：収縮期血圧90mmHg以下）の5項目で評価する。該当項目数が0で軽症（外来治療）、1〜2で中等症（外来または入院治療）、3で重症（入院治療）、4〜5で超重症（ICU治療を考慮）と判定する。なお、ショックがあれば該当項目が1つだけでも超重症として扱う。本例は83歳男性（A）、BUN 29mg/dL（D）、JCS I-2の意識変容（O）の3項目に該当し、R（SpO2 94％）とP（収縮期血圧106mmHg）は該当しないため、A-DROP分類上は重症の判定となり、入院治療が推奨される。
POINT
・高齢者の「食欲低下・元気がない・認知症の急な悪化」を見たら、まず肺炎などの感染症を疑う。 ・高齢者の肺炎は発熱が乏しいことがある。頻呼吸、SpO2低下、crackles、炎症反応を重視する。 ・肺炎を疑ったときに最初に行う画像検査は胸部エックス線撮影である。 ・誤嚥性肺炎は右下葉の背側に起こりやすい。