「むせながら食べる」をどう支えるか―誤嚥性肺炎のあと、まず確かめるべきは飲み込む力

経過の整理

83歳男性。進行したAlzheimer型認知症があり、誤嚥性肺炎と考えられる肺炎で入院治療を受けた。退院後は介護保険施設に入所する予定である。現在は、介助があればきざみ食を食べられるが、食事中にむせ込むことが多い。

問題点の把握

食事中のむせ込みは、飲食物が気道に入りかけている（喉頭侵入・誤嚥）ことを示す代表的な徴候であり、口から食べる力（摂食嚥下機能）が低下していることを示唆する。すでに誤嚥性肺炎を起こしている患者であり、今の食事を今の形で続けると、誤嚥性肺炎を繰り返すおそれが高い。一方で、むせ込みがあるからといってすぐに経口摂取をやめるのも適切ではない。不要な禁食は、嚥下機能の廃用性低下や低栄養、QOLの低下を招くからである。

設問の考え方

今後の栄養摂取方法とは、「口から食べ続けられるか」「食べるならどのような食形態（とろみ・ゼリー・ペーストなど）や姿勢・介助方法が安全か」「経口摂取だけでは足りず、経鼻胃管や胃瘻などの経管栄養を併用・選択する必要があるか」を決めることである。その判断の根拠になるのは、どの段階で、どの程度の誤嚥が起きているかという嚥下機能の客観的な評価である。したがって、まず嚥下機能を評価する。ベッドサイドでできるスクリーニング（反復唾液嚥下テスト、改訂水飲みテストなど）に加え、必要に応じて嚥下内視鏡検査や嚥下造影検査を行う。評価には言語聴覚士などの多職種が関わる。

摂食嚥下の5期

先行期（食物を認識する）→ 準備期（咀嚼して食塊をつくる）→ 口腔期（食塊を咽頭へ送る）→ 咽頭期（嚥下反射で食塊を食道へ送る。このとき喉頭蓋が閉じて気道を守る）→ 食道期（蠕動で食塊を胃へ送る）。認知症の患者では、先行期の障害（食物を認識できない、ためこむ）もよくみられる。

主な嚥下機能評価

・反復唾液嚥下テスト（RSST）: 30秒間に空嚥下が何回できるかを数える。3回未満を異常とする。 ・改訂水飲みテスト（MWST）: 冷水3mLを飲ませ、嚥下の有無、むせ、呼吸の変化を評価する。 ・フードテスト: ティースプーン1杯（約4g）のプリンなどを食べさせ、嚥下の状態と口の中の残り方を評価する。 ・嚥下内視鏡検査（VE）: 鼻から入れた内視鏡で咽頭・喉頭を直接観察し、食物の残留や喉頭侵入、誤嚥を評価する。ベッドサイドでも実施できる。 ・嚥下造影検査（VF）: 造影剤を含む検査食を飲み込む様子をエックス線透視で観察する。口腔期から食道期までの動きと誤嚥を評価でき、嚥下評価のゴールドスタンダードとされる。むせない誤嚥（不顕性誤嚥）の検出にも役立つ。

評価後の対応

・食形態の調整（とろみ付け、ゼリー食、ペースト食など）。きざみ食は口の中でばらけやすく、かえって誤嚥しやすいことがある。 ・姿勢の調整（頸部前屈、リクライニング位など）、一口量やペースの調整、食事介助の方法の指導 ・間接訓練（食物を使わない嚥下体操など）と直接訓練（食物を使った訓練） ・口腔ケア（口腔内の細菌を減らし、誤嚥性肺炎を予防する） ・経口摂取だけでは栄養が足りない、または危険な場合は、経管栄養（経鼻胃管、胃瘻）などを検討する。高度の認知症では、本人の意思や家族の意向、予後を踏まえた意思決定支援（アドバンス・ケア・プランニング）も重要である。

関わる職種

・言語聴覚士（ST）: 摂食嚥下機能やコミュニケーション障害の評価と訓練を担う。 ・理学療法士（PT）: 運動療法や物理療法により、基本動作と身体機能の回復を図る。 ・作業療法士（OT）: 日常生活動作や作業活動を通じて、応用的な動作能力と社会適応の回復を図る。 ・管理栄養士、歯科医師・歯科衛生士、看護師なども、栄養管理や口腔ケアで連携する。