「どこまで一人で出かけられるか」で決まる―寝たきり度J2を読み解く主治医意見書

問われていること

要介護認定の主治医意見書には、心身の状態を示す指標として「障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）」と「認知症高齢者の日常生活自立度」の2つを記載する欄がある。本問は前者を「J2」と判定した根拠を、下線部から選ばせる問題である。

寝たきり度の判定の考え方

障害高齢者の日常生活自立度は、身体的な障害による移動・生活の自立の程度を、主に「どこまで独力で外出できるか」「日中どの程度ベッドから離れているか」という観察可能な行動で判定する。認知機能、本人の意向、家事などの手段的日常生活動作（instrumental activities of daily living：IADL）の巧拙は、判定の直接の根拠にはならない。 ランクJ（生活自立）は「何らかの障害はあるが日常生活はほぼ自立し、独力で外出する」状態で、外出の範囲によって次のように細分される。 ・J1：交通機関等を利用して外出する。 ・J2：隣近所へなら外出する。 したがってJ2と判定するには、(1) 近所へは独力で外出できること（J2に該当する根拠）と、(2) 交通機関を使った外出はできないこと（J1ではない根拠）の2点を確認すればよい。

症例の整理

・②「生活用品は近所のお店で買っている」→ 隣近所へは一人で外出できる。J2の定義に合致する。 ・③「長女のところにバスに乗って行くことができなくなり」→ 交通機関を利用した外出はできなくなった。J1には該当しない。 ・歩行は正常でふらつきや痛みもなく、尿失禁も自分でパッド交換して対処できており、屋内の生活は自立している。介助なしに外出しないランクA以下には該当しない。 以上から、②と③がJ2判定の根拠となる。一方、①はIADL（調理）の変化、④は本人の意向、⑤は認知機能低下を示す情報であり、寝たきり度の判定には用いない。なお⑤は、もう一方の指標である「認知症高齢者の日常生活自立度」の判定に用いる情報である。

主治医意見書

介護保険の要介護認定の申請があると、市町村が申請者の主治医に意見書の作成を依頼する。主治医意見書は、認定調査（訪問調査）の結果とともに介護認定審査会での審査判定の資料となり、要支援・要介護度の決定に使われる。さらに、介護支援専門員（ケアマネジャー）がケアプランを作成する際の資料としても活用される。そのため主治医は、生活機能低下の原因となっている疾患、心身の状態、どのような支援がどの程度必要かを中心に記載する。 介護保険サービスを利用できるのは、65歳以上の第1号被保険者で要介護・要支援状態になった者と、40歳以上65歳未満の第2号被保険者で特定疾病（末期がん、関節リウマチ、初老期における認知症、脳血管疾患など16疾病）により要介護・要支援状態になった者である。

障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）

・ランクJ（生活自立）：何らかの障害を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する。J1 交通機関等を利用して外出する／J2 隣近所へなら外出する。 ・ランクA（準寝たきり）：屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない。A1 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する／A2 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている。 ・ランクB（寝たきり）：屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ。B1 車椅子に移乗し、食事・排泄はベッドから離れて行う／B2 介助により車椅子に移乗する。 ・ランクC（寝たきり）：1日中ベッド上で過ごし、排泄・食事・着替において介助を要する。C1 自力で寝返りをうつ／C2 自力では寝返りもうたない。 判定は「能力（できるかどうか）」ではなく、実際の生活状況（しているかどうか）に着目して行うのが原則である。

認知症高齢者の日常生活自立度

認知症の程度を日常生活への影響と介護の必要度で評価する指標で、ランクI、IIa、IIb、IIIa、IIIb、IV、Mに分けられる。 ・I：何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内・社会的にほぼ自立している。 ・II：日常生活に支障をきたす症状・行動や意思疎通の困難さが多少みられても、誰かが注意していれば自立できる（IIaは家庭外で、IIbは家庭内でもみられる）。 ・III：日常生活に支障をきたす症状・行動や意思疎通の困難さがみられ、介護を必要とする（IIIaは日中を中心に、IIIbは夜間を中心に）。 ・IV：上記の症状が頻繁にみられ、常に介護を必要とする。 ・M：著しい精神症状や周辺症状、あるいは重篤な身体疾患がみられ、専門医療を必要とする。 本例の⑤のような情報は、こちらの判定に用いる。

ADLとIADL

基本的日常生活動作（ADL）は食事、排泄、入浴、更衣、移動など身の回りの基本動作、手段的日常生活動作（IADL）は調理、買い物、金銭管理、服薬管理、交通機関の利用など、より複雑な生活上の動作を指す。IADLはADLより早期に低下しやすく、認知機能低下の早期の手がかりとなる。