繰り返す口内炎と前房蓄膿―Behçet病を支える「針反応」と「HLA」

所見の整理

・32歳の男性。比較的若年の成人男性である。 ・3日前からの左眼の充血と視力低下。片眼性で急性発症し、視力は左眼0.1（矯正不能）まで低下している。眼鏡で矯正できない視力低下は、屈折異常ではなく眼内の器質的病変（炎症など）を示唆する。 ・数年前から有痛性の口内炎を繰り返している。再発性の口腔内アフタ性潰瘍が疑われる。 ・細隙灯顕微鏡写真：結膜（毛様）充血とともに、前房の下方に白色の沈殿が水平な液面（ニボー）を形成している。これは前房蓄膿（hypopyon：前房内に炎症細胞が多量に出て下方に沈んだもの）であり、強い非肉芽腫性の前部ぶどう膜炎（虹彩毛様体炎）を示す。

鑑別診断のプロセス

急性の充血と視力低下で前房に炎症所見があることから、ぶどう膜炎を考える。ぶどう膜炎の三大原因として、サルコイドーシス、Vogt-小柳-原田病、Behçet病が知られる。 ・サルコイドーシス、Vogt-小柳-原田病：肉芽腫性ぶどう膜炎（豚脂様角膜後面沈着物、虹彩結節などを伴う）で、両眼性が多い。前房蓄膿はまれである。 ・ヘルペス性虹彩毛様体炎：片眼性だが、肉芽腫性の炎症で眼圧上昇を伴いやすく、前房蓄膿は通常みられない。 ・急性前部ぶどう膜炎（HLA-B27関連など）：片眼性・非肉芽腫性で前房蓄膿を伴うこともあるが、口内炎などの粘膜症状は伴わず、強直性脊椎炎などの脊椎関節炎を背景にすることが多い。 ・Behçet病：非肉芽腫性ぶどう膜炎で、前房蓄膿は特徴的所見である。左右差をもって片眼ずつ発作を繰り返すことが多い。再発性口腔内アフタ性潰瘍はほぼ全例にみられる。 本例は、若年男性・片眼の急性ぶどう膜炎・前房蓄膿・反復する有痛性口内炎の組み合わせから、Behçet病が最も考えやすい。

設問の考え方

Behçet病の診断は、主症状（口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍、皮膚症状、眼症状、外陰部潰瘍）と副症状の組み合わせで行い、疾患特異的な確定診断検査は存在しない。そのため診断基準では、参考となる検査所見として針反応とHLA-B51（B5）・HLA-A26の陽性が挙げられている。これらがBehçet病の診断に有用な検査である。その他の選択肢は、鑑別疾患（Vogt-小柳-原田病、サルコイドーシス）の診断に用いる検査である。

Behçet病の概要

口腔粘膜のアフタ性潰瘍、皮膚症状、眼症状、外陰部潰瘍を主症状とし、急性炎症発作を繰り返す原因不明の全身性炎症性疾患である。好中球の機能亢進が病態に関わり、HLA-B51との関連が強い。日本、トルコ、中東などシルクロード沿いの地域に多い。20～40歳代に好発し、眼病変などの重症型は男性に多い。

主症状

・口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍：ほぼ全例にみられ、初発症状となることが多い。 ・皮膚症状：結節性紅斑様皮疹、皮下の血栓性静脈炎、毛嚢炎様皮疹・痤瘡様皮疹。皮膚の被刺激性亢進（針反応陽性）。 ・眼症状：非肉芽腫性ぶどう膜炎。前房蓄膿を伴う虹彩毛様体炎や、網膜ぶどう膜炎（網脈絡膜炎）を発作性に繰り返す。眼底病変を繰り返すと視力予後が悪い。 ・外陰部潰瘍：陰嚢、陰茎、大小陰唇などの有痛性潰瘍。

副症状

関節炎（変形・強直を伴わない）、精巣上体炎（副睾丸炎）、回盲部潰瘍に代表される消化器病変、血管病変、中等度以上の中枢神経病変。消化器・血管・神経病変が前面に出る病型は特殊型（腸管型・血管型・神経型）とよばれ、重症化しやすい。

診断（厚生労働省研究班の基準の要旨）

・完全型：経過中に4主症状が出現したもの。 ・不全型：3主症状、2主症状と2副症状、定型的眼症状と1主症状、または定型的眼症状と2副症状が出現したもの。 ・参考となる検査所見：針反応陽性、HLA-B51（B5）陽性またはHLA-A26陽性、炎症反応（赤沈亢進、CRP陽性、白血球増加など）。病理所見も参考とする。 本例は再発性口腔内アフタ性潰瘍と定型的眼症状（前房蓄膿を伴う虹彩毛様体炎）を有しており、臨床症状の組み合わせからも不全型Behçet病に該当しうる。

Behçet病の前房蓄膿の特徴

炎症が強くても線維素（フィブリン）の析出が少ないため、前房蓄膿はさらさらとして、頭位を変えると移動しやすい。発作は急激に起こり、比較的短期間で自然軽快しやすいが、反復することが特徴である。

治療の概略（眼病変）

発作時は副腎皮質ステロイド点眼・散瞳薬で消炎する。発作予防にはコルヒチン、シクロスポリン、効果不十分例や重症例では抗TNF-α抗体（インフリキシマブ、アダリムマブ）を用いる。副腎皮質ステロイドの全身投与は眼発作を誘発・悪化させうるため、眼病変に対しては原則として慎重に扱う。

ぶどう膜炎の三大原因の比較

・サルコイドーシス：肉芽腫性、両眼性が多い。BHL、血清ACE・リゾチーム・可溶性IL-2受容体上昇、ツベルクリン反応陰性化。 ・Vogt-小柳-原田病：肉芽腫性、両眼性。漿液性網膜剝離、髄液細胞増多、感音難聴、回復期の夕焼け状眼底・白斑・白髪。HLA-DR4と関連。 ・Behçet病：非肉芽腫性、発作性・反復性、前房蓄膿。口腔内アフタ、皮膚症状、外陰部潰瘍。針反応陽性、HLA-B51・A26と関連。