20分で消えた胸痛を見過ごすな―陰性T波が告げる「嵐の前の静けさ」

所見の整理

・78歳女性。早朝の安静時（歯磨き中）に突然、初めての左前胸部痛が出現した。 ・痛みは前胸部全体を締め付ける性状で、咽頭部・左肩へ放散し、冷汗を伴った。いずれも心筋虚血に典型的な特徴である。 ・症状は約20分持続したのち自然に消失した。受診は発症から約4時間半後である。 ・来院時のバイタルは安定し（ショックや低酸素血症なし）、心音・呼吸音にも異常はない。 ・心電図：ST上昇はみられず、胸部誘導V1〜V5（特にV2〜V4）を中心に、深く左右対称な陰性T波を認める（V6や肢誘導にも軽度のT波変化がある）。 ・心エコー：前壁から心尖部にかけて軽度の壁運動低下があり、左冠動脈前下行枝（LAD）の灌流域に一致する。

診断へのプロセス

突然発症の胸痛では、急性冠症候群（ACS）、急性大動脈解離、急性肺血栓塞栓症、緊張性気胸などの致死的疾患をまず考える。本例は、放散痛と冷汗を伴う絞扼感、LAD領域の心電図変化と壁運動低下がそろっており、ACSが最も疑われる。安静時発症の初発狭心痛であり、症状が自然に治まったことからは、いったん閉塞・高度狭窄したLADが自然に再灌流した可能性が考えられる。胸部誘導の深い陰性T波は、LAD近位部の高度狭窄を示唆する所見（Wellens症候群と呼ばれるパターン）としても知られ、再閉塞により広範な前壁梗塞へ進展する危険が高い。 ST上昇を伴わないACS（非ST上昇型ACS）は、心筋壊死の有無によって非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）と不安定狭心症に分けられる。両者を区別し、重症度を評価して治療方針（早期の冠動脈造影・血行再建の要否）を決めるために、まず心筋トロポニンを測定する。なお、高齢女性で広範な陰性T波と前壁〜心尖部の壁運動異常をみた場合はたこつぼ型心筋症も鑑別に挙がるが、その場合もトロポニン測定と冠動脈評価が必要である。

設問の考え方

「この時点で、まず確認すべき」もの、すなわちACSが疑われる患者で迅速に行うべき検査を選ぶ。虚血を誘発しうる負荷検査や、時間がかかり急性期の診断に直結しない検査は優先されない。

急性冠症候群（ACS）の概念

冠動脈の粥腫（プラーク）が破綻・びらんを起こし、その上に血栓が形成されて冠動脈が急速に閉塞あるいは高度に狭窄することで心筋虚血が生じる病態の総称である。不安定狭心症、急性心筋梗塞、虚血による心臓突然死を含む。

心電図による分類と初期対応

・ST上昇型心筋梗塞（STEMI）：心電図で診断し、トロポニンの結果を待たずに緊急の再灌流療法（主に経皮的冠動脈インターベンション：PCI）を検討する。 ・非ST上昇型ACS（NSTE-ACS）：トロポニン上昇ありならNSTEMI、なしなら不安定狭心症。リスクに応じて早期の冠動脈造影・血行再建を行う。

心筋バイオマーカーの特徴

・心筋トロポニン（T、I）：心筋特異性が高い。発症数時間で上昇し、1〜2週間ほど高値が持続するため、遅れて受診した例の診断にも役立つ。腎機能障害、心筋炎、心不全、肺塞栓などでも上昇しうる。 ・CK-MB：心筋に比較的多いCKのアイソザイム。トロポニンより早く正常化するため、再梗塞の評価に用いられることがある。 ・ミオグロビン、心臓型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）：発症早期から上昇するが特異性は低い。

Wellens症候群

胸痛発作が治まった後の心電図で、V2〜V3を中心とした胸部誘導に二相性または深く対称的な陰性T波がみられるパターンで、LAD近位部の高度狭窄を示唆する。心筋逸脱酵素の上昇は軽度かみられないことが多い。この状態の患者に運動負荷を行うと広範な前壁梗塞を誘発する危険があり、速やかな冠動脈造影が推奨される。

突然の胸痛の鑑別（致死的疾患）

・ACS：心電図変化、トロポニン、壁運動異常。 ・急性大動脈解離：引き裂かれるような移動性の痛み、上肢血圧の左右差、縦隔拡大。 ・急性肺血栓塞栓症：呼吸困難、SpO2低下、Dダイマー上昇、右心負荷所見。 ・緊張性気胸：呼吸音の左右差、気管偏位、低血圧。