紫の双球菌が語る犯人―喀痰Gram染色で読み解く市中肺炎

所見の整理

・41歳女性、3日前からの急性の発熱と黄色膿性痰。市販の解熱薬で改善しない。 ・基礎疾患として気管支喘息があり、吸入ステロイド薬（ICS）を定期使用している。 ・脈拍104/分と頻脈、SpO2 95％（室内気）と軽度の酸素化低下。左下胸部でcoarse crackles（水泡音：気道内の分泌物によって生じる粗い断続性ラ音）を聴取。 ・白血球19,800/μLで好中球85％と好中球優位の著明な増多、CRP 15mg/dLと強い炎症反応。好酸球は1％で、喘息の増悪を思わせる好酸球増多はない。 ・胸部エックス線写真（A）：左中～下肺野に浸潤影がある。心陰影の左縁は比較的追えるが、横隔膜との境界が一部不鮮明になっており（シルエットサイン）、左下葉を主体とする陰影と考えられる。 ・喀痰Gram染色（B）：赤く染まった好中球の周囲や内部に、紫色（Gram陽性）に染まる球菌が2個ずつ対をなす双球菌（一部は短い連鎖状）として観察される。好中球による貪食像もみられる。

診断へのプロセス

急性発症の発熱、膿性痰、局所の水泡音、好中球優位の白血球増多とCRP高値、胸部エックス線写真での浸潤影がそろっており、病院外で発症していることから市中肺炎と診断できる。発症が急で膿性痰を伴い、浸潤影が区域性・大葉性に広がる点は、細菌性肺炎の典型像である（非定型肺炎では痰が少なく乾性咳嗽が目立ち、白血球数が正常範囲にとどまることが多い）。

原因微生物の推定

設問は原因微生物を問うている。決め手は喀痰Gram染色である。良質な喀痰（好中球が多く扁平上皮細胞が少ない）で好中球に貪食されたGram陽性双球菌が見えれば、肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）と推定できる。肺炎球菌は市中肺炎の原因菌として国内外で最も多く、本例の臨床像とも一致する。選択肢のうち、Gram陽性球菌はStaphylococcus aureusとStreptococcus pneumoniaeの2つだが、黄色ブドウ球菌はブドウの房状の集塊をつくり、双球菌の形態はとらない。

喀痰Gram染色の意義

Gram染色は数分～十数分で結果が得られ、培養結果を待たずに原因菌を推定して抗菌薬を選ぶ（エンピリック治療を絞り込む）ために役立つ。評価にあたっては検体の質が重要で、扁平上皮細胞が多い検体は唾液の混入を意味し信頼性が低い。好中球が多く扁平上皮細胞が少ない検体（Geckler分類4～5群など）で、好中球による貪食像がみられる菌は起炎菌である可能性が高い。

主な市中肺炎起炎菌のGram染色像

・肺炎球菌：Gram陽性双球菌（ランセット形、莢膜あり） ・黄色ブドウ球菌：Gram陽性球菌、ブドウの房状 ・インフルエンザ菌：Gram陰性短桿菌（球桿菌） ・モラクセラ・カタラーリス：Gram陰性双球菌 ・肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）：太いGram陰性桿菌、莢膜が厚い ・マイコプラズマ、クラミジア（クラミドフィラ）、レジオネラ：通常のGram染色では確認しにくい（マイコプラズマは細胞壁欠如、クラミジアは偏性細胞内寄生、レジオネラは染色性が弱い）

肺炎球菌性肺炎

市中肺炎の起炎菌として最多である。高齢者、慢性心肺疾患、糖尿病、脾摘後などはリスク因子で、重症化しやすい。診断には喀痰Gram染色・培養、尿中抗原検査、血液培養が用いられる。治療の第一選択は、感受性が保たれていればペニシリン系（アンピシリン、高用量アモキシシリンなど）である。予防として、高齢者や基礎疾患のある人には肺炎球菌ワクチンの接種が推奨される。

細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別（日本呼吸器学会の鑑別項目）

①年齢60歳未満、②基礎疾患がない・または軽微、③頑固な咳がある、④胸部聴診上所見が乏しい、⑤痰がない・または迅速診断法で原因菌が証明されない、⑥末梢血白血球数が10,000/μL未満、の6項目のうち4項目以上（①～⑤の5項目なら3項目以上）を満たせば非定型肺炎を疑う。本例は膿性痰、聴診での水泡音、白血球19,800/μLがあり、細菌性肺炎に合致する。