母の胃から子の血へ―完全母乳の乳児に潜むビタミンB12欠乏

所見の整理

・4か月の男児。体重増加不良（体重 －2.0SD）と定頸の遅れ → 成長障害と運動発達の遅れ ・正期産（在胎39週6日）、出生体重2,580g → 出生時点では大きな問題はない ・完全母乳栄養 → 児の栄養はすべて母親に由来する ・母親は本児出産の5年前に胃全摘術を受け、「貧血治療薬」を使用していたが3年前に自己中断 → 胃全摘後の貧血治療は、ビタミンB12の補充が代表的である。中断後、母親はビタミンB12欠乏状態に陥っていた可能性が高い ・妊娠前から妊娠2か月まで、脊髄髄膜瘤（神経管閉鎖障害）予防の栄養補助食品を摂取 → これは葉酸の補充を意味し、母体の葉酸は補われていた ・眼瞼結膜貧血様、皮膚蒼白。心拍数100/分、呼吸数20/分は乳児としてはやや少ない ・Moro反射なし（生後4か月頃は消失しはじめる時期であり、これだけで異常とはいえない）、筋緊張は正常 ・赤血球230万/μL、Hb 8.2g/dL、Ht 23％。白血球・血小板は正常範囲

赤血球指数の計算

・MCV（平均赤血球容積）＝Ht(％)÷赤血球数(百万/μL)×10＝23÷2.3×10＝100fL ・MCH（平均赤血球ヘモグロビン量）＝Hb(g/dL)÷赤血球数(百万/μL)×10＝8.2÷2.3×10≒35.7pg ・MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）＝Hb÷Ht×100＝8.2÷23×100≒35.7％ 生後数か月の乳児のMCVは成人より小さいのが通常（おおむね70～80fL台）であり、100fLは明らかな大球性である。MCHCは正常範囲で、大球性正色素性貧血と判断できる。

診断へのプロセス

大球性貧血の代表は、DNA合成障害により骨髄に巨赤芽球が出現する巨赤芽球性貧血で、原因はビタミンB12欠乏と葉酸欠乏に大別される。白血球・血小板が保たれていることから、白血病や骨髄異形成症候群など造血器腫瘍の可能性は低い。 ビタミンB12は胃壁細胞が分泌する内因子と結合して回腸末端で吸収されるため、胃全摘後は補充しなければ数年の経過で欠乏する。母親は補充を自己中断しており、妊娠中に胎盤を通して児へ移行するビタミンB12が不足し、児は出生時の体内貯蔵が乏しかったと考えられる。さらに、ビタミンB12が欠乏した母親の母乳にはビタミンB12がほとんど含まれないため、完全母乳栄養の児は出生後も補給を受けられなかった。一方、母親は妊娠初期に葉酸を補っており、葉酸欠乏は考えにくい。 乳児のビタミンB12欠乏では、貧血に加えて体重増加不良、哺乳不良、活気の低下、発達の遅れや退行といった神経症状が出現するのが特徴で、本例の定頸の遅れもこれで説明できる。以上より、母体のビタミンB12欠乏に起因する乳児のビタミンB12欠乏性貧血（巨赤芽球性貧血）と診断する。

設問の考え方

治療は不足しているビタミンB12の補充である。原因に対する治療を選ぶ問題であり、葉酸投与や輸血など、一見貧血に有効そうな選択肢をなぜ選ばないのかを理解しておく必要がある。

ビタミンB12の吸収と欠乏

食物中のビタミンB12は胃酸とペプシンでたんぱく質から遊離し、胃壁細胞が分泌する内因子と結合して回腸末端から吸収される。主な欠乏原因は、悪性貧血（内因子や壁細胞に対する自己免疫）、胃切除後（特に胃全摘）、回腸末端の切除やCrohn病などの吸収障害、厳格な菜食主義などである。肝臓に数年分の貯蔵があるため、胃全摘後の欠乏は術後数年たってから顕在化する。胃全摘後は生涯にわたるビタミンB12補充が必要で、筋注が基本だが、大量の内服でも受動拡散により一部吸収されるため内服で補う方法もある。

乳児のビタミンB12欠乏

健常な母体から生まれた児は胎内でビタミンB12を受け取り、肝臓に蓄えて生まれてくるため、乳児期の欠乏はまれである。しかし、母親がビタミンB12欠乏（悪性貧血、胃切除後、菜食主義、吸収障害など）の場合、児は貯蔵が少ない状態で生まれ、さらに母乳中のビタミンB12も少ないため、完全母乳栄養児では生後数か月で欠乏症状が現れる。症状は、哺乳不良、体重増加不良、活気低下、筋緊張低下、発達の遅れや退行、不随意運動などで、巨赤芽球性貧血を伴う。治療が遅れると神経学的後遺症を残すことがあり、早期発見・早期補充が重要である。母親の評価と治療を忘れてはならない。

大球性貧血の鑑別

・巨赤芽球性貧血：ビタミンB12欠乏、葉酸欠乏（DNA合成障害） ・網状赤血球の増加（溶血、出血後）：網状赤血球は成熟赤血球より大きい ・肝疾患、甲状腺機能低下症、アルコール多飲 ・骨髄異形成症候群、一部の薬剤（抗腫瘍薬、抗ウイルス薬など） 貧血の鑑別では、網状赤血球数で産生低下か破壊・喪失かを見極め、MCVで小球性・正球性・大球性に分け、鉄動態などを追加して絞り込むと効率がよい。

ビタミンB12欠乏と葉酸欠乏の違い

いずれも巨赤芽球性貧血をきたすが、ビタミンB12欠乏では亜急性連合性脊髄変性症（後索・側索の障害）などの神経障害を伴いうる点が大きく異なる。ビタミンB12欠乏ではメチルマロン酸とホモシステインがともに上昇し、葉酸欠乏ではホモシステインのみが上昇する。

妊娠と葉酸

神経管閉鎖障害（二分脊椎、無脳症など）の発症リスクを下げるため、妊娠を計画する女性には妊娠の1か月以上前から妊娠3か月まで、食事に加えて1日0.4mgの葉酸を栄養補助食品などで摂取することが推奨されている。