直腸癌術後に現れた肺の影―転移か原発か、決め手は「組織」にある
第115回医師国家試験 D問題 第27問
国試問題にチャレンジ
74歳の女性。胸部エックス線で異常陰影を指摘され来院した。3年前に直腸癌に対する手術を施行され，経過観察中である。昨年は異常を指摘されていない。胸部エックス線写真（A）及び胸部造影CT（B）を下に示す。 診断確定のために最も有用な検査はどれか。
- a.胸部MRI
- b.喀痰細胞診
- c.腫瘍マーカー
- d.気管支鏡検査
- e.骨シンチグラフィ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
癌の治療歴がある患者に新たな肺結節が出現した場合は、既往癌の肺転移と新たな原発性肺癌の両方を考える必要があります。直腸癌は下大静脈系への静脈還流があるため肺転移をきたしやすく、転移は辺縁平滑な類円形結節、原発性肺腺癌は辺縁不整や胸膜陥入を伴う結節が典型ですが、画像だけでは確定できません。気管支鏡検査で組織を採取し、TTF-1やCDX2・CK20などの免疫染色を併用すれば由来を判定でき、届きにくい病変ではCTガイド下生検や胸腔鏡下切除も選択肢となります。喀痰細胞診は中枢型肺癌向けで末梢病変では感度が低く、腫瘍マーカー、MRI、骨シンチグラフィは補助診断や病期診断にとどまります。治療方針が大きく異なる転移と原発を組織で見極める姿勢は、腫瘍診療全般に通じる基本です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・74歳女性。自覚症状はなく、胸部エックス線で偶然異常陰影を指摘された。 ・3年前に直腸癌の手術を受け、経過観察中である。昨年の検査では異常がなかったため、この1年ほどの間に出現・増大した病変である。 ・胸部エックス線写真（A）：左下肺野に、心陰影と一部重なる結節影がみられる。 ・胸部造影CT（B）：左下葉の末梢に、辺縁が不整な結節があり、周囲の血管を引き込み、胸膜陥入像（腫瘍に向かって胸膜が引き込まれる所見）を伴っている。
鑑別診断へのプロセス
悪性腫瘍の治療歴がある患者に新たな肺結節が出現した場合、まず考えるべきは、①既往の癌の肺転移と、②新たに生じた原発性肺癌である。 大腸癌は血流に乗って肺へ転移しやすく、直腸癌は特に、下部直腸の静脈から肝臓を経由せずに下大静脈へ流れる経路があるため、肝転移を伴わずに肺へ転移することがある。一方で、高齢者では原発性肺癌の発生頻度も高い。 画像上、転移性肺腫瘍は血行性に生じるため、肺の末梢に多発しやすく、辺縁が比較的平滑で境界明瞭な類円形の結節を呈することが多い。これに対して本例のように、単発で辺縁が不整、血管の巻き込みや胸膜陥入像を伴う末梢の結節は、原発性肺腺癌でよくみられる所見である。したがって画像からは原発性肺腺癌がより疑われるが、直腸癌の肺転移も否定はできない。
設問の考え方
両者はどちらも腺癌であるが、治療方針（転移巣切除・化学療法か、肺癌としての根治手術か）が大きく異なる。画像検査や血液検査だけでは確定できず、病変から組織を採取して病理診断（必要に応じて免疫染色で肺由来か大腸由来かを判定）を行う必要がある。選択肢の中で組織を得られるのは気管支鏡検査である。
選択肢考察
- ×a. 胸部MRI
MRIは縦隔や胸壁への浸潤の評価、脳転移の検索などには役立つが、空気を多く含む肺の末梢の小さな結節の描出はCTのほうが優れている。いずれにしても画像検査であり、組織が得られないため確定診断にはならない。
- ×b. 喀痰細胞診
喀痰細胞診は、太い気管支に発生しやすい中枢型の肺癌（扁平上皮癌など）の検出に有用で、肺癌検診でも喫煙者などに用いられる。本例のような肺末梢の結節では、癌細胞が痰に出てくる可能性が低く、感度が低い。陰性でも癌を否定できないため、診断確定のための検査としては適さない。
- ×c. 腫瘍マーカー
CEA（癌胎児性抗原）などの腫瘍マーカーは、大腸癌の再発の監視や肺癌の補助診断・治療効果判定に用いられる。しかしCEAは大腸癌でも肺腺癌でも上昇しうるうえ、喫煙や良性疾患でも上がることがあり、癌であるか、どの臓器由来かを決めることはできない。あくまで補助的な検査であり、確定診断には使えない。
- ○d. 気管支鏡検査
気管支鏡検査では、気管支の中から病変に到達して経気管支生検や擦過細胞診、気管支洗浄を行い、組織や細胞を採取できる。末梢の病変でも、X線透視や気管支腔内超音波（EBUS-GS法）、仮想気管支鏡ナビゲーションなどを併用することで到達しやすくなっている。得られた組織で病理診断を行い、免疫染色（肺腺癌ではTTF-1陽性、大腸癌ではCDX2・CK20陽性など）を用いれば原発性肺癌か直腸癌の転移かを区別できるため、選択肢の中で診断確定に最も有用である。なお、気管支鏡で届きにくい病変ではCTガイド下経皮肺生検や、診断と治療を兼ねた胸腔鏡下の切除が選ばれることもある。
- ×e. 骨シンチグラフィ
骨シンチグラフィは、骨代謝が活発な部位に集積する放射性医薬品を用いて骨転移を全身で調べる検査で、悪性腫瘍と診断がついたあとの病期診断（遠隔転移の有無の評価）に用いる。肺結節そのものの性質を決める検査ではなく、確定診断には役立たない。
転移性肺腫瘍と原発性肺腺癌の画像所見の違い（典型像）
・転移性肺腫瘍：血行性転移のため、肺の末梢（胸膜直下）や下肺野に多発しやすい。辺縁平滑で境界明瞭な類円形の結節を呈することが多い。大きさのそろわない多発結節や、腫瘍に流入する血管がみられること（feeding vessel sign）もある。大腸癌の転移は単発のことも少なくない。 ・原発性肺腺癌：肺の末梢に多く、辺縁が不整で、毛羽立ち（スピキュラ：棘状の突起）、ノッチ（切れ込み）、胸膜陥入像、血管・気管支の巻き込み像を伴いやすい。早期の病変ではすりガラス状の陰影を伴うことがある。 ただし、これらは典型像であり例外も多いため、最終的な診断は病理による。
肺結節の確定診断に用いる方法
・気管支鏡下の生検・細胞診：経気管支肺生検、擦過、洗浄。末梢病変ではEBUS-GS法やナビゲーションを併用する。縦隔リンパ節の評価には超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）を用いる。 ・CTガイド下経皮肺生検：胸膜に近い末梢病変で診断率が高いが、気胸や出血、まれに空気塞栓などの合併症がある。 ・胸腔鏡下手術による切除生検：他の方法で診断できない場合や、診断と治療を兼ねる場合に行う。
大腸癌の肺転移の特徴
・大腸癌の遠隔転移は肝臓に最も多く、次いで肺に多い。 ・直腸癌は、中・下直腸静脈から内腸骨静脈を経て下大静脈へ戻る経路があるため、結腸癌に比べて肺転移の頻度が高い。 ・切除可能な少数の肺転移であれば、外科的切除が治療選択肢となる。
POINT
・癌の既往がある患者の新たな肺結節では、転移と新たな原発性肺癌の両方を考える。 ・辺縁不整、スピキュラ、胸膜陥入像、血管の巻き込み → 原発性肺腺癌を示唆。辺縁平滑な多発結節 → 転移性肺腫瘍を示唆。 ・確定診断には組織（病理）診断が必要であり、気管支鏡検査やCTガイド下生検で組織を採取する。 ・喀痰細胞診は中枢型肺癌に有用で、末梢病変では感度が低い。 ・MRI、腫瘍マーカー、骨シンチグラフィは補助診断・病期診断であり確定診断にはならない。