消えた右の精巣―「1歳前後の手術」が守るのは将来の妊孕性

所見の整理

・11か月の男児。出生時から外陰部の異常を指摘されていたが、受診が遅れていた。在胎36週の早産児（後期早産）で、出生体重2,640g、Apgarスコアは1分7点・5分9点と出生時の大きな問題はない。現在の体重9kgで発育は順調、バイタルサインや胸腹部所見にも異常はない。 ・左精巣は陰嚢内に触れるが、右精巣は陰嚢内に触れない。陰嚢の写真では右側の陰嚢が小さく平坦で、左右非対称である（精巣が入っていない側の陰嚢は発達が悪く扁平になる）。

診断へのプロセス

陰嚢内に精巣を触れない場合、①停留精巣（精巣が下降の途中の腹腔内や鼠径管内などにとどまっている）、②移動性精巣（遊走精巣：精巣挙筋反射で一時的に陰嚢上部や鼠径部へ引き上げられるが、用手的に陰嚢底部まで下ろせて、手を離してもしばらくそこにとどまる）、③精巣欠損（消失精巣）などを考える。本例は生後早期から異常を指摘され、11か月の時点でも陰嚢内に触知せず、陰嚢自体の発育も悪いことから、右停留精巣と考えられる。 精巣は胎生期に腹腔内から鼠径管を通って陰嚢へ下降する。下降が不完全なまま生まれても、生後3〜6か月ごろまでは自然に下降することがあるが、それ以降の自然下降はほとんど期待できない。早産児では停留精巣の頻度が高い。

設問の考え方

停留精巣を放置したときの問題点は、①造精機能の障害（男性不妊）、②精巣腫瘍の発生リスクの上昇、③精巣捻転を起こしやすいこと、④鼠径ヘルニアの合併、⑤整容面・心理面の影響である。陰嚢内は体温より数℃低く保たれており、精子形成はこの低い温度環境を必要とする。精巣が体温に近い腹腔内や鼠径部にとどまると、生後早期から精細胞の発達が障害されるため、1歳前後〜遅くとも2歳ごろまでに精巣固定術を行うことが推奨されている。

停留精巣の概要

・定義：精巣が下降の途中（腹腔内、鼠径管内、外鼠径輪付近など）にとどまり、陰嚢底部まで降りていない状態。男児の先天性泌尿生殖器異常の中で最も多い。 ・頻度：正期産児の数％にみられ、早産児・低出生体重児ではさらに多い。多くは生後数か月以内に自然下降し、1歳時点では約1％程度となる。片側性が多い。 ・分類：触知精巣（鼠径部などで触れる）と非触知精巣（腹腔内精巣や精巣欠損を含む）に分けられる。 ・診察のコツ：乳幼児は緊張や寒さで精巣挙筋反射が強くなり、精巣が引き上げられて触れにくくなることがある。温かい部屋でリラックスした状態で診察し、家族には入浴中などに陰嚢内に精巣があるか確認してもらう。

放置した場合の問題

・造精機能障害：陰嚢内の温度は体温より数℃低く、その環境から外れると精細胞の発達が障害される。 ・精巣腫瘍：正常に比べ発生リスクが数倍高い。精巣固定術を行ってもリスクは完全には消えないが、陰嚢内にあることで自己触診による早期発見が可能になる。 ・精巣捻転：固定が不十分なため捻転を起こしやすい。 ・鼠径ヘルニア：腹膜鞘状突起の開存を伴いやすい。

治療

・自然下降が期待できない生後6か月以降に、1歳前後から遅くとも2歳ごろまでに精巣固定術を行う。 ・触知精巣では鼠径部切開による精巣固定術、非触知精巣では腹腔鏡で精巣の有無と位置を確認し、そのまま固定術を行うことが多い。

移動性精巣（遊走精巣）との区別

移動性精巣は、ふだんは陰嚢内にあるが精巣挙筋反射で一時的に引き上げられるもので、用手的に陰嚢底部まで下ろせる。原則として手術は不要で経過観察とするが、成長とともに上昇して停留精巣となること（上昇精巣）があるため、定期的な診察が必要である。