どこまで動けば車いすを漕げるか―MMTで読み解く頸髄損傷の残存レベル
第115回医師国家試験 D問題 第25問
国試問題にチャレンジ
38歳の男性。8か月前に高所から転落して頸髄損傷と診断された。退院に向けたリハビリテーションを施行している。自宅はバリアフリー改修工事を行った。現在の筋力は徒手筋力テストで両側とも上腕二頭筋5，橈側手根伸筋5，上腕三頭筋4，深指屈筋0，小指外転筋0である。体幹筋と下肢筋の随意運動は不可能である。両上肢尺側，体幹および両下肢の感覚は脱失している。 退院後の屋内での移動手段として考慮すべきなのはどれか。
- a.普通型車いす
- b.歩行器での歩行
- c.松葉杖での歩行
- d.短下肢装具と杖での歩行
- e.下顎コントロール電動車いす
対話形式の解説
ドクター
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脊髄損傷の損傷高位は、機能が保たれている最も下の髄節で表し、MMTでは上腕二頭筋C5、橈側手根伸筋C6、上腕三頭筋C7、深指屈筋C8、小指外転筋T1を目安に判定します。上腕三頭筋まで機能が残り、それより下の運動・感覚が完全に失われていればC7残存の完全麻痺で、肘伸展によるプッシュアップを用いて移乗や更衣がおおむね自立し、屋内移動は普通型車いすの自走が適しています。下顎コントロール電動車いすはC4残存程度の高位頸髄損傷が対象であり、歩行器・松葉杖・短下肢装具による歩行は体幹や下肢の機能が残る胸髄・腰髄レベルの損傷で検討されます。残存髄節ごとに到達しうるADLの目安を押さえておくことは、リハビリテーションの目標設定や自宅環境の調整を考えるうえでの基礎になります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・38歳男性。高所転落による頸髄損傷から8か月が経過した慢性期で、神経症状はほぼ固定していると考えられる。自宅はバリアフリー化されており、屋内で車いすを使う環境が整っている。 ・徒手筋力テスト（MMT：0〜5の6段階で筋力を評価する検査。3は重力に抗して全可動域を動かせる、5は正常）の結果を、各筋を支配する主な髄節に対応させると次のようになる。 上腕二頭筋（肘屈曲、C5）5 橈側手根伸筋（手関節背屈、C6）5 上腕三頭筋（肘伸展、C7）4 深指屈筋（指の屈曲、C8）0 小指外転筋（T1）0 ・体幹・下肢の随意運動はなく、両上肢の尺側（C8・T1の皮膚分節）、体幹、両下肢の感覚が失われている。
損傷高位と重症度の判定
脊髄損傷では、「どの高さまで機能が残っているか（神経学的損傷高位）」と「損傷部より下の機能がどの程度残っているか（完全か不完全か）」の2つを評価する。損傷高位は、実際に障害された髄節ではなく、機能が保たれている最も下の髄節で表す。 本例ではC7支配の上腕三頭筋がMMT4（3以上）で、その上位のC5・C6は正常、C8以下は筋力0である。感覚もC8以下の領域で脱失している。したがって、C7まで機能が残存するC7頸髄損傷で、それより下位の運動・感覚が完全に失われた完全麻痺（Frankel分類A）と判断する。
設問の考え方
体幹筋・下肢筋がまったく動かないため、歩行による移動は現実的ではなく、車いすが移動手段になる。C7残存では肘の屈曲・伸展と手関節の背屈が十分に可能なので、ハンドリムを手で回して普通型車いすを自走でき、ベッドと車いすとの間の移乗も自立が見込める。上肢がほとんど使えない高位頸髄損傷向けの特殊な電動車いすは不要である。
選択肢考察
- ○a. 普通型車いす
普通型車いすは、両手で後輪のハンドリムを押して進む手動の車いすである。C5残存（肘屈曲が可能）でもハンドリムに滑り止めやノブを付ければ平地での短距離の駆動は可能となり、C6残存（手関節背屈が可能）で実用的な自走と移乗が可能になる。本例はC7まで残存し、上腕三頭筋による肘伸展も使えるため、プッシュアップ（両手で体を持ち上げる動作）を利用した移乗や車いすの駆動を自立して行える。バリアフリー化された屋内での移動手段として最も適している。
- ×b. 歩行器での歩行
歩行器を用いた歩行でも、立位を保つための体幹の支持性と、ある程度の下肢機能が必要である。完全麻痺例で骨盤帯付き長下肢装具などを併用して立位・歩行訓練を行う場合でも、体幹筋が働く中位胸髄以下の損傷であることが前提となる。本例は体幹・下肢の随意運動がまったくないため、実用的な移動手段にはならない。
- ×c. 松葉杖での歩行
松葉杖歩行では、上肢で体重を支えながら体幹と下肢を前に振り出す必要がある。完全麻痺例で長下肢装具と松葉杖を併用する場合でも、体幹筋が十分に働く下位胸髄（おおむねT12）以下の損傷が目安となる。体幹・下肢が完全に麻痺している本例には適応がない。
- ×d. 短下肢装具と杖での歩行
短下肢装具は足関節を固定・補助する装具で、膝関節を自力で伸展・固定できること（大腿四頭筋が働くこと、主にL3〜L4）が使用の前提となる。さらに足関節背屈筋（前脛骨筋、L4〜L5）などの働きも歩行の安定に関わる。すなわち、おおむねL4までの髄節機能が残存している（損傷がL4より下位の腰髄・仙髄レベルにある）場合に、短下肢装具と杖による実用歩行が可能となる。本例は頸髄損傷で下肢の随意運動がまったくなく、適応はない。
- ×e. 下顎コントロール電動車いす
下顎コントロール電動車いすは、あごの動きでジョイスティックを操作する電動車いすで、上肢がほとんど使えないC4残存程度の高位頸髄損傷（肩甲挙上や頸部の運動は可能だが、肘以下が動かない）が適応となる。本例は肘・手関節の機能が良好で、手で操作できるため必要ない。
頸髄の主な髄節と代表的な筋・動作（MMTで評価するキーマッスル）
C5：上腕二頭筋（肘屈曲）、三角筋（肩外転） C6：橈側手根伸筋（手関節背屈） C7：上腕三頭筋（肘伸展） C8：深指屈筋（中指の指先の屈曲） T1：小指外転筋（小指の外転） 感覚では、母指側（橈側）がC6、中指がC7、小指側（尺側）がC8、前腕〜上腕の内側がT1の皮膚分節にあたる。
残存髄節と到達しうる日常生活動作（ADL）・移動手段の目安（完全麻痺の場合）
C4：ADLはほぼ全介助。下顎や呼気で操作する電動車いす、環境制御装置を用いる。 C5：補助具を使えば食事や整容が一部可能。平地ならハンドリムを工夫した普通型車いすを短距離駆動できるが、屋外などでは電動車いす（手で操作）が実用的。 C6：手関節背屈を利用して物をつかむ（テノデーシス効果）。普通型車いすが実用的に使え、移乗も自立しうる。 C7：肘伸展によるプッシュアップが可能となり、移乗、床上動作、更衣などがおおむね自立する。普通型車いすで生活できる。 C8〜T1：手指の機能が加わり、車いす上でのADLはほぼ自立する。 胸髄〜腰髄：損傷が低いほど体幹・下肢機能が残り、装具と松葉杖・杖による歩行の可能性が出てくる。中位〜下位胸髄では長下肢装具による訓練的な歩行、腰髄レベルの損傷で、おおむねL4以上の髄節機能（大腿四頭筋・足関節背屈筋）が残る場合には短下肢装具と杖による実用歩行が目標となる。
脊髄損傷の重症度分類
Frankel分類やそれを改良したASIA（米国脊髄損傷協会）機能障害尺度（AIS）が用いられる。Aは損傷高位以下の運動・感覚が完全に失われた完全麻痺（AISでは最下位の仙髄領域〈S4-5〉の機能も失われている状態）、Bは感覚のみ残存、Cは運動が残るが実用性なし、Dは実用的な運動機能が残存、Eは正常である。
POINT
・脊髄損傷の損傷高位は「機能が残っている最下位の髄節」で表す。 ・上腕二頭筋C5、橈側手根伸筋C6、上腕三頭筋C7、深指屈筋C8、小指外転筋T1。 ・C4：下顎コントロール電動車いす、C5：工夫した普通型車いすで平地の短距離駆動、C6：普通型車いすが実用的、C7：移乗・更衣などがおおむね自立。 ・体幹・下肢が完全麻痺の頸髄損傷では歩行器・松葉杖・杖歩行は適応外。 ・本例はC7残存の完全麻痺で、屋内移動は普通型車いすの自走が適切。