カテーテルの前に点滴を―eGFRの数字に隠れた造影剤腎症のリスクと予防の基本

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  血液透析

   ヨード造影剤は血液透析で除去できるが、造影剤は投与直後から腎臓に到達して作用するため、検査後に透析を行っても造影剤腎症の発症を抑えられないことが示されている。検査前に透析を行う意味もない。透析のためのカテーテル留置や体外循環にも合併症のリスクがあり、予防目的の血液透析は推奨されない。本例は末期腎不全や尿毒症の状態でもなく、透析の適応はない（すでに維持透析を受けている患者でも、造影後に臨時透析を追加する必要はないとされる）。

2. ×b.  スタチン内服

   スタチン（HMG-CoA還元酵素阻害薬）には抗炎症作用や血管内皮保護作用があり、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）前の高用量投与で造影剤腎症が減ったとする報告もあるが、予防法としての有効性は確立しておらず、造影前の標準的な予防策とはされていない。ただし本例は冠動脈疾患が強く疑われ、糖尿病も合併するため、動脈硬化性疾患の二次予防の観点からはLDLコレステロールの管理目的でスタチン投与が検討される患者である。総コレステロールが高くないことはその判断に影響しない。あくまで「造影剤腎症の予防として検査前に行うべき対応」ではないという意味で誤りである。

3. ○c.  生理食塩液点滴静注

   等張の生理食塩液を造影前後に点滴静注すると、循環血液量が保たれて腎血流が維持され、尿量が増えることで尿細管内の造影剤濃度が下がり、通過時間も短くなる。さらにレニン・アンジオテンシン系やバソプレシンの活性を抑え、腎髄質の虚血を軽減すると考えられている。これが造影剤腎症の予防策として最も推奨度の高い方法である。代表的な方法は、造影前後にそれぞれ数時間から12時間程度、1mL/kg/時程度で投与するもので、検査前の飲水のみより経静脈投与が確実とされる。低張輸液より等張液が優れ、重炭酸ナトリウム液も同等の選択肢である。本例は心胸郭比56％と軽度の心拡大があるため、心不全の悪化に注意して速度や量を調整する。

4. ×d.  ドーパミン点滴静注

   低用量のドーパミン（おおむね1～3μg/kg/分）はドパミンD1受容体を介して腎血管を拡張させ、利尿を促すことから、かつては「腎用量」として腎保護目的に使われた。しかしその後の臨床研究で、急性腎障害の予防・治療にも造影剤腎症の予防にも有効性は示されず、むしろ不整脈などの有害事象を起こしうる。現在は造影剤腎症の予防目的では推奨されない。ドーパミンは本来、ショックや低血圧時の昇圧薬として用いられる薬剤である。

5. ×e.  ヒト心房利尿ペプチド〈hANP〉点滴静注

   hANP（一般名カルペリチド）は心房から分泌されるナトリウム利尿ペプチドの製剤で、血管拡張作用とナトリウム利尿作用を持ち、主に急性心不全（肺うっ血を伴う場合など）の治療に用いられる。心不全や腎機能障害を伴う患者の造影検査で造影剤腎症を減らしたとする国内の小規模な報告はあるが、十分な根拠はなく、予防法として一般には推奨されていない。血圧低下を起こすこともあり、本例のように明らかな心不全がない患者に造影前にルーチンで行う対応ではない。