造影MRIの前に必ず腎機能を―ガドリニウムと腎性全身性線維症

MRIで用いるガドリニウム（Gd）造影剤は、ほぼすべてが腎臓（糸球体濾過）から未変化体のまま排泄される。腎機能が保たれていれば投与後おおむね1日以内に大部分が尿中に排泄されるが、高度の腎機能障害や透析患者では体内に長く留まる。その間にキレート（Gdを包み込んで毒性を抑えている構造）からGdイオンが遊離しやすくなり、組織に沈着して腎性全身性線維症〈nephrogenic systemic fibrosis：NSF〉という重篤な副作用を引き起こすことがある。 したがって、Gd造影剤の投与前に必ず確認すべき患者背景は「腎機能」であり、とりわけ維持透析中の慢性腎不全患者は最もリスクが高い群である。わが国の指針でも、透析患者や推算糸球体濾過量（eGFR）が30 mL/min/1.73m2未満の慢性腎臓病患者、急性腎障害の患者には、Gd造影剤は原則として使用を避け、他の検査で代替できないかをまず検討することとされている。 一方、脳卒中・心房細動・間質性肺炎・頭蓋内圧亢進症は、それ自体がGd造影剤の使用を妨げる背景ではない。全身状態が極めて悪い場合には検査そのものの適否を個別に判断するが、疾患名だけで造影を控える理由にはならない。本問は「造影剤の排泄経路＝腎臓」という基本から、腎不全を選べるかを問うている。

腎性全身性線維症（NSF）

腎機能が高度に低下した患者にGd造影剤を投与した後、数日〜数か月の経過で発症する。四肢から始まる皮膚の浮腫・肥厚・硬化を特徴とし、全身性強皮症に似た外観を呈するが、顔面は侵されにくい点が異なる。進行すると関節拘縮により歩行や日常動作が障害され、肺・肝・筋・心臓などに線維化が及ぶ全身性疾患として死亡に至る例もある。2000年代に疾患概念が確立し、Gd造影剤との関連が明らかになった。

NSFのリスクとGd製剤の構造

・リスクが高い患者：維持透析患者、eGFR 30 mL/min/1.73m2未満の慢性腎臓病、急性腎障害。 ・製剤による差：Gdを包むキレートの構造が線状型（リニア型）のものはGdが遊離しやすくリスクが高く、環状型（マクロ環状型）は安定性が高くNSFの報告が少ない。現在は環状型の使用が主流である。 ・線状型製剤では、腎機能が正常でも反復投与により脳（歯状核や淡蒼球）へのGd沈着が報告されており、この点からも環状型が推奨される。

Gd造影剤使用時のその他の注意点

・Gd造影剤に対する過敏症の既往：禁忌。 ・気管支喘息、アレルギー体質：過敏反応のリスクが高く慎重に判断する。 ・妊娠：胎盤を通過するため、必要性が高い場合以外は避ける。 ・副作用の頻度はヨード造影剤（CTで使用）より低いが、アナフィラキシーは起こりうるため、投与後の観察と救急対応の準備は必要である。

ヨード造影剤との対比

ヨード造影剤も腎排泄であり、腎機能障害では造影剤腎症（造影剤投与後の急性腎障害）が問題となる。腎機能障害がNSFにつながるのはGd造影剤、造影剤腎症が主に問題となるのはヨード造影剤、と整理しておくとよい。またヨード造影剤は甲状腺疾患（ヨード負荷）や褐色細胞腫（高血圧クリーゼ）、ビグアナイド系糖尿病薬内服中（乳酸アシドーシス）などでも注意が必要であり、これらはヨード造影剤に特有の注意点である。