造影CTの前に確認すべき一錠―メトホルミンと乳酸アシドーシスの落とし穴

所見の整理

・45歳男性。15年来の2型糖尿病で経口血糖降下薬を内服している。 ・3か月前から急に血糖コントロールが悪化し、その原因検索で膵腫瘍が見つかった。長く安定していた糖尿病が理由なく急に悪化した場合や、高齢で糖尿病を新たに発症した場合には膵癌を疑うのが原則であり、本例もその典型的な発見経緯である。腫瘍による膵実質の破壊でインスリン分泌が障害されたと考えられる。 ・eGFR（推算糸球体濾過量）48mL/分/1.73m2で、中等度の腎機能低下（CKD〈慢性腎臓病〉のG3a）がある。

設問の考え方

膵腫瘍の評価にはヨード造影剤を用いたダイナミックCTが欠かせない。ヨード造影剤は、もともと腎機能が低下している患者で一過性の腎機能悪化（造影剤腎症）を起こすことがある。そこで、腎機能が悪化したときに重い副作用が出る薬剤を服用していないかを確認しなければならない。 経口血糖降下薬の中でこれに当たるのがビグアナイド薬（代表薬はメトホルミン）である。メトホルミンは主に腎臓から未変化体で排泄されるため、造影剤によって腎機能が急に低下すると血中濃度が上がり、致死的となりうる乳酸アシドーシスを起こす危険がある。このため、本例のように腎機能が低下している患者では、造影検査の前後でビグアナイド薬を一時休薬することを検討する。

ヨード造影剤と腎機能

・ヨード造影剤投与後に起こる急性腎障害は、造影剤腎症（CIN）や造影後急性腎障害（PC-AKI）とよばれる。腎血管の収縮による腎髄質の虚血と、尿細管への直接毒性が機序と考えられている。多くは投与後2〜3日以内に血清クレアチニンが上昇し、1〜2週間で回復するが、一部は腎機能が戻らない。 ・最大の危険因子はもともとの腎機能低下である。日本の腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドラインでは、造影CTではeGFR 45mL/分/1.73m2未満を造影剤腎症のリスクとしており、予防として検査前後の生理食塩液などによる経静脈的補液が勧められる。そのほか、脱水、高齢、糖尿病、心不全、造影剤の多量投与、腎毒性のある薬剤（NSAIDsなど）の併用もリスクとなる。

メトホルミンと造影検査

・日本の「メトホルミンの適正使用に関するRecommendation」では、腎機能に応じて次のように扱う。 　eGFR 30未満：メトホルミン自体が禁忌である。 　eGFR 30〜45：投与の適否を慎重に判断し、投与する場合は減量を考慮する。 　ヨード造影剤検査時：検査前あるいは造影時に中止し、造影後48時間は再開しない。再開時には腎機能を評価する。 ・乳酸アシドーシスの危険因子には、腎機能障害のほか、肝機能障害、脱水・過度のアルコール摂取、心不全・呼吸不全などの低酸素状態、高齢、手術前後・感染症などがある。

膵癌と糖尿病

・糖尿病は膵癌の危険因子であると同時に、膵癌によって糖尿病が新たに発症したり悪化したりすることもある。糖尿病の新規発症や急な増悪をみたら、膵癌を疑って腹部超音波、造影CTなどで評価する。