2週間で4倍、1か月で縮む―「消える腫瘍」ケラトアカントーマを見抜く

所見の整理

・68歳男性。日光にさらされやすい手背に生じた結節である。 ・3mm大で気付いた皮疹が、わずか2〜3週間で径12mmまで急速に大きくなっている。 ・腫瘤は中央に角栓（角質の塊）をもち、写真では中心に角質が詰まった噴火口（クレーター）状の外観を示す。 ・波動はなく弾性硬であり、内容物を入れた嚢腫や膿瘍よりも、細胞がぎっしり詰まった充実性の腫瘍を考える。 ・生検組織では中央がカップ状に陥凹して角質が充満し、その周囲を有棘細胞の増殖が取り囲んでいる。病変の両端では正常表皮が唇のように張り出して中央の角質塊を抱え込む（口唇状構造）。病変は左右対称で境界がはっきりしており、核異型は目立たない。 ・最も重要な所見は、生検の1か月後に腫瘤がピーク時の25％以下に縮小したことである。

診断へのプロセス

高齢者の露光部に急速に増大する角化性の結節で、病理で有棘細胞の増殖を認めるため、まず有棘細胞癌が鑑別に挙がる。しかし、(1)数週間で急速に増大する、(2)中央に角栓をもつ噴火口状の形態、(3)中央の角質塊を口唇状の表皮が抱え込む左右対称・境界明瞭な組織像、(4)自然に縮小する経過、の4点がそろっており、ケラトアカントーマと診断できる。悪性腫瘍である有棘細胞癌は自然に縮小しないため、(4)が決め手となる。

ケラトアカントーマ

・好発：中高年の露光部（顔面、手背、前腕など）。紫外線曝露、免疫抑制状態、一部の薬剤（BRAF阻害薬など）が誘因となる。 ・経過：急速増大期（数週間〜2か月）→ 成熟期 → 自然消退期（3〜6か月程度）の3相をとり、陥凹した瘢痕を残して治ることが多い。 ・臨床像：中央に角栓をもつ噴火口状・ドーム状の結節。 ・組織像：弱拡大で左右対称、境界明瞭なカップ状構造。中央に角質塊が充満し、辺縁を正常表皮が口唇状に覆う。腫瘍細胞は細胞質が豊富で淡好酸性（すりガラス状）にみえる。強拡大では細胞異型がみられることもある。 ・有棘細胞癌との関係：組織学的には高分化型有棘細胞癌との区別が難しい場合があり、有棘細胞癌の一亜型とする立場もある。そのため生検では、中央の角質塊と両側の辺縁を含む最大割面が得られるよう採取し、全体の構築を評価することが重要である。臨床的に有棘細胞癌が否定しきれない場合は、自然消退を待たず全切除することが多い。

有棘細胞癌との鑑別のまとめ

・増大速度：ケラトアカントーマは数週間で急速、有棘細胞癌は月〜年単位。 ・自然消退：ケラトアカントーマにはあり、有棘細胞癌にはない。 ・組織構築：ケラトアカントーマは左右対称・境界明瞭・口唇状構造、有棘細胞癌は不規則な胞巣が深部へ浸潤し境界不明瞭。

手背・手指の結節の鑑別

表皮系腫瘍のほか、グロムス腫瘍（爪甲下、疼痛）、血管拡張性肉芽腫（易出血性の紅色結節）、ガングリオン（関節近傍の嚢腫）、非結核性抗酸菌や真菌による深在性感染症（職業・趣味・ペット飼育歴が手がかり）なども鑑別に挙がる。