こすると膨らむ茶色いしみ―Darier徴候と赤紫の顆粒が示す色素性蕁麻疹

所見の整理

・1歳男児。生後4か月という乳児期早期から症状が続いている。 ・入浴後に、頸部と体幹にかゆみを伴う紅斑と膨疹が出る。温熱刺激で症状が誘発されている。 ・頸部と体幹に、径2cm大までの色素斑と浸潤性紅斑が散在している。通常の蕁麻疹は数時間〜24時間以内に跡を残さず消えるが、本例では色素斑という持続性の皮疹がある。 ・色素斑をこすると数分後に、その部分が膨疹になる。これをDarier徴候という。 ・皮膚生検では、真皮に赤紫色の顆粒をもつ細胞がびっしり浸潤している。トルイジンブルーで染めると、本来の青色ではなく赤紫色に染まっている。これは異染性（メタクロマジー）と呼ばれる性質で、肥満細胞（マスト細胞）の顆粒に特徴的である。 ・写真では、体幹に褐色〜紅褐色の斑や、わずかに盛り上がった紅斑が散在している。

診断へのプロセス

乳幼児に膨疹が出る疾患としては、通常の蕁麻疹、血管性浮腫（Quincke浮腫）、遺伝性血管性浮腫、色素性蕁麻疹などが鑑別に挙がる。 本例では次の3点から、ヒスタミンを放出する肥満細胞が皮膚に異常に増えていると判断できる。 ・膨疹とは別に、持続する色素斑がある。 ・皮疹部をこすると膨疹が出る（Darier徴候陽性）。 ・病理で真皮に肥満細胞が密に浸潤している。 温熱（入浴）や摩擦などの物理的刺激で肥満細胞が脱顆粒し、ヒスタミンが放出されて膨疹とかゆみが出る。この病態は、皮膚肥満細胞症の代表的な病型である色素性蕁麻疹に一致する。

肥満細胞症（mastocytosis）

KIT遺伝子の変異などを背景に、肥満細胞がクローン性に増える疾患群である。大きく2つに分かれる。 ・皮膚肥満細胞症：病変が皮膚に限られる。小児に多い。 ・全身性肥満細胞症：骨髄など皮膚以外の臓器にも病変がある。成人に多い。

皮膚肥満細胞症の主な病型

・色素性蕁麻疹（斑状丘疹状皮膚肥満細胞症）：紅褐色の斑や丘疹が多発する。最も多い病型である。 ・肥満細胞腫（孤立性）：乳児に、単発の褐色〜黄褐色の結節や局面として出る。 ・びまん性皮膚肥満細胞症：皮膚全体がびまん性に厚くなる。水疱を作りやすく、全身症状を伴いやすい重症型である。

色素性蕁麻疹の臨床

・発症年齢：多くは2歳までの乳幼児期（特に生後1年以内）に発症する。思春期以降に発症する成人型もある。 ・皮疹：体幹を中心に、数mm〜数cmの紅褐色〜褐色の斑・丘疹・小結節が多発する。乳幼児では刺激で水疱ができることもある。 ・Darier徴候：皮疹部をこすると、数分以内にその部分が赤く腫れて膨疹になる。肥満細胞が機械的刺激で脱顆粒し、ヒスタミンが放出されることによる。 ・誘発因子：入浴などの温熱、摩擦、運動、一部の薬剤（アスピリンなどの非ステロイド性抗炎症薬、オピオイドなど）。 ・全身症状：大量のヒスタミンが放出されると、潮紅（flushing）、腹痛・下痢、動悸、呼吸困難、血圧低下などが起こり、まれにショックになる。 ・病理：真皮に肥満細胞が密に浸潤する。トルイジンブルーやギムザで顆粒が異染性（赤紫色）に染まる。免疫染色ではc-KIT（CD117）やトリプターゼが陽性になる。 ・予後：小児型の多くは思春期までに軽快・消失する。成人型は持続しやすく、全身性肥満細胞症を伴うことが多い。 ・治療：誘発因子（熱い風呂、強い摩擦など）を避けることが基本である。症状には抗ヒスタミン薬（H1受容体拮抗薬、必要に応じてH2受容体拮抗薬を併用）や、肥満細胞安定化薬（クロモグリク酸ナトリウムなど）を用いる。

皮膚描記症の区別

・Darier徴候：皮疹部をこすると膨疹が出る（肥満細胞症）。 ・人工蕁麻疹（皮膚描記症）：正常に見える皮膚をこすると、線状の膨疹が出る（機械性蕁麻疹）。 ・白色皮膚描記症：こすった部分が白くなる（アトピー性皮膚炎）。