腰痛は消えたのにお腹が張る―緩和ケアで見逃せないオピオイドの「耐性のない副作用」

所見の整理

・背景：3年前に後腹膜の巨大腫瘤で濾胞性リンパ腫と診断。薬物療法で寛解したが1年後に急速に再増大して再発（急速な増大は組織学的形質転換も疑わせる経過である）。再治療で縮小したものの残存し、本人の希望で薬物療法を中止して在宅療養中である。すなわち治癒を目指す段階を過ぎ、症状緩和が治療の中心となっている。 ・2か月前：腰痛がNSAID（非ステロイド性抗炎症薬）で抑えられず、制吐対策を行ったうえでオピオイドを開始し疼痛は消失した。 ・1か月前から下肢浮腫、1週前から腹部膨満感・腹痛・食欲不振、昨晩から悪心。 ・身体所見：苦悶様顔貌、微熱、腹部の著明な膨隆と腸蠕動音の減弱、両鼠径リンパ節腫大（病勢進行）、両下肢浮腫。 ・検査：貧血・血小板減少（骨髄浸潤などが疑われる）、低アルブミン血症（2.7g/dL）、LD著増（1,120U/L、腫瘍量の多さを反映）、尿酸高値、クレアチニン1.7mg/dLと腎機能低下。 ・腹部単純CT：大動脈周囲に広がる軟部組織濃度の腫瘤（リンパ節病変）、腸管の著明なガス拡張と鏡面像（ニボー）、少量〜中等量の腹水を認める。

診断に至る考え方

腹部膨満、腹痛、悪心、蠕動音減弱、CTでの腸管のガス拡張・ニボーからイレウスがあると判断できる。蠕動音が亢進ではなく減弱している点、腸管が広範囲にガスで拡張している点は、特定部位の閉塞による機械的イレウスよりも腸管運動が低下した麻痺性イレウスを示唆する。 その原因として最も考えやすいのがオピオイドである。オピオイドは腸管壁のμオピオイド受容体に作用して蠕動と腸液分泌を抑え、便秘を高頻度に起こす。悪心・眠気には数日〜1、2週間で耐性ができるのに対し、便秘にはほとんど耐性ができず、内服を続ける限り持続する。本例では開始から2か月経過し、1週前から腹部症状が出現していることから、蓄積した便秘が麻痺性イレウスに進展したと考えられる。さらに腎機能が低下しており、モルヒネを使用している場合には活性代謝物（モルヒネ-6-グルクロニドなど）が蓄積して副作用が増強しやすい状況でもある。 なお、オピオイド導入時の悪心は制吐対策で乗り切っており、今回新たに出現した悪心はイレウスに伴うものと解釈するのが自然である。

設問へのアプローチ

本例は緩和医療が主体の患者であり、侵襲的な治療は適さない。症状の主因であるオピオイド誘発性の腸管運動低下に対し、鎮痛は維持しつつ消化管への影響が少ない別のオピオイドへ変更する（オピオイドスイッチング）のが最も合理的である。実際には絶食・補液、浸透圧性下剤や刺激性下剤、末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（ナルデメジン）などの便秘対策も併せて行う。

オピオイドの主な副作用と耐性

・悪心・嘔吐：導入初期や増量時に多い。延髄の化学受容器引き金帯（CTZ）刺激や前庭系への作用、胃内容排出遅延による。通常1〜2週間で耐性が生じる。制吐薬（ドパミン受容体拮抗薬など）で予防・対処する。 ・便秘：頻度が非常に高く、耐性がほとんど生じない。オピオイド開始と同時に下剤を併用するのが原則である。 ・眠気：導入初期・増量時に多く、数日で軽減しやすい。 ・呼吸抑制：適正に漸増すれば頻度は低い。過量時に注意する。 ・せん妄、ミオクローヌスなど：腎機能低下時のモルヒネ代謝物蓄積で起こりやすい。

オピオイド誘発性便秘症への対応

・浸透圧性下剤（酸化マグネシウム、ポリエチレングリコールなど）、刺激性下剤（センノシド、ピコスルファートなど） ・末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（ナルデメジン）：血液脳関門をほとんど通過しないため、鎮痛作用を損なわずに腸管のオピオイド作用だけを打ち消す。ただし消化管閉塞（機械的イレウス）が疑われる場合は穿孔の危険があり禁忌である。 ・オピオイドスイッチング：モルヒネやオキシコドンからフェンタニルへの変更で便秘が軽減することが多い。

オピオイドスイッチングの適応

・副作用（便秘、悪心、眠気、せん妄など）が対策をしても管理困難な場合 ・鎮痛効果が不十分で増量しても改善しない場合 ・投与経路を変更する必要がある場合（経口摂取困難など） ・腎機能障害（モルヒネは代謝物が腎排泄であり避ける。フェンタニルは腎機能の影響を受けにくい）

濾胞性リンパ腫

低悪性度（インドレント）B細胞リンパ腫で、t(14;18)によるBCL2の過剰発現が特徴である。進行は緩徐だが再発を繰り返しやすく、経過中にびまん性大細胞型B細胞リンパ腫へ組織学的形質転換することがあり、その際は急速な増大とLD上昇をきたす。