肩の痛みの正体は肺尖部に―Pancoast腫瘍とHorner症候群の「向き」を読み解く

所見の整理

・68歳の男性。2か月前から続き、徐々に悪化する左肩痛が主訴。 ・喫煙指数（1日本数×年数）は30×40＝1,200の重喫煙者であり、肺癌の高リスク群である（2年前から禁煙）。 ・バイタルサインに大きな異常はなく、咳・痰・呼吸困難などの呼吸器症状の記載もない。 ・胸部エックス線写真と胸部造影CTでは、左肺尖部に腫瘤影があり、胸壁側（背側）へ広がっている。 ・経気管支肺生検で肺腺癌と診断された。

診断のプロセス

高齢者の肩痛は、肩関節周囲炎、腱板断裂、頸椎症（頸肩腕症候群）、さらには狭心症の放散痛なども鑑別に挙がる。しかし、本例は重喫煙歴があり、画像で左肺尖部の腫瘍が確認され、組織学的にも肺癌と診断されている。肺尖部に発生して胸壁・周囲組織へ浸潤する肺癌を肺尖部胸壁浸潤癌（Pancoast腫瘍、上溝腫瘍）と呼び、本例はこれに該当する。肺尖部は胸部エックス線写真で鎖骨・肋骨と重なって病変が見えにくく、また気管支から離れた末梢に発生するため咳や血痰が出にくい。そのため肩痛や上肢の痛み・しびれなどを契機に整形外科などを受診して見つかることが多い。

設問への考え方

Pancoast腫瘍が周囲に浸潤すると、次のような症状（Pancoast症候群）を起こす。 (1) 腕神経叢（特に下部のC8・T1神経根）への浸潤：肩から上肢尺側（小指側）にかけての激しい痛み、しびれ、手の筋力低下・筋萎縮。 (2) 頸部交感神経（星状神経節や交感神経幹）への浸潤：患側のHorner症候群。 (3) 第1・第2肋骨や椎体への浸潤：骨破壊と強い痛み。 したがって本例で認める可能性が高いのは、左側のHorner症候群の一症状である左眼瞼下垂である。Horner症候群の各症状が「どちら側に、どの向きに出るか」（縮瞳か散瞳か、発汗低下か増加か）を正確に押さえておくことが解答の鍵となる。

Horner症候群

眼と顔面へ向かう交感神経路のどこかが障害されて起こる症候群である。 ・主症状：患側の縮瞳、眼瞼下垂（眼裂狭小）、見かけ上の眼球陥凹、顔面の発汗低下（無汗）。顔面紅潮を伴うこともある。 ・瞳孔の対光反射や輻輳反射は保たれる。

交感神経路（3ニューロン）

・第1ニューロン（中枢性）：視床下部から脳幹を下行し、頸髄〜上部胸髄（C8〜T2の毛様体脊髄中枢）に至る。脳幹梗塞（Wallenberg症候群）、頸髄病変などで障害される。 ・第2ニューロン（節前線維）：脊髄から主にT1前根を出て、肺尖部の近くを通り、星状神経節を経て交感神経幹を上行し、上頸神経節に達する。Pancoast腫瘍、頸部腫瘍、頸部外傷・手術などで障害される。 ・第3ニューロン（節後線維）：上頸神経節から内頸動脈に沿って頭蓋内に入り、眼（瞳孔散大筋、Müller筋）へ至る。内頸動脈解離、海綿静脈洞病変、群発頭痛などで障害される。 ※顔面の発汗を担う線維の多くは外頸動脈に沿って走行するため、第3ニューロンの障害では顔面の発汗低下が目立たないことがある。

Pancoast腫瘍（肺尖部胸壁浸潤癌）

・肺尖部（上溝部）に発生し、胸壁、腕神経叢、交感神経節、第1・第2肋骨、椎体などに浸潤する肺癌。組織型はかつて扁平上皮癌が多いとされたが、現在は腺癌も多い。 ・初発症状は肩痛・上肢痛が最多で、呼吸器症状に乏しく、診断が遅れやすい。 ・腕神経叢の評価にはMRIが有用である。 ・治療は、切除可能例では術前化学放射線療法の後に手術を行う集学的治療が標準的である。

肺癌の局所進展による主な症候

・上大静脈症候群：顔面・上肢浮腫、頸静脈怒張（右側の腫瘍・縦隔リンパ節転移で多い） ・反回神経麻痺：嗄声（左反回神経は大動脈弓を回るため左側病変で起こりやすい） ・横隔神経麻痺：横隔膜挙上 ・Pancoast症候群：肩・上肢尺側の痛み、手の筋萎縮、Horner症候群