数週間で膨らんだ指先―急速に進むばち指が告げる肺の異変

所見の整理

・59歳の女性。主訴は手指の腫脹。 ・3週前から急に手指の末節（指先）が腫れ、爪甲が盛り上がり、軽い痛みを伴うようになった。 ・数日前から足趾にも同じ変化が出現し、短期間で広がっている。 ・関節痛はない。 ・写真では指先が太鼓のばちのように丸く膨らみ、爪が指先を包み込むように彎曲・隆起している。

鑑別の考え方

手指が腫れる病態としては、(1) 関節リウマチ、乾癬性関節炎、混合性結合組織病などによる関節炎、(2) 上大静脈症候群などによる浮腫、(3) ばち指、が主に挙げられる。本例は関節痛がなく関節炎は考えにくい。また腫大が末節（DIP関節より先）に限られ、爪甲の隆起を伴っていることから、手全体がむくむ浮腫とも異なる。以上からばち指と判断できる。

ばち指から何を考えるか

ばち指は肺疾患（肺癌、特発性肺線維症などの間質性肺炎、気管支拡張症、肺膿瘍、膿胸）、チアノーゼ性先天性心疾患、感染性心内膜炎、肝硬変、炎症性腸疾患など、さまざまな疾患に伴って現れる。なかでも本例のように数週間という短期間で急速に出現し、疼痛を伴い、手から足へ広がっていく場合は、悪性腫瘍、特に肺癌に伴う腫瘍随伴症候群を強く疑う。痛みを伴う場合は、長管骨の骨膜炎を伴う肥大性肺性骨関節症（hypertrophic pulmonary osteoarthropathy：HPO）の一部をみている可能性もある。 したがって、選択肢の悪性腫瘍の中で精査すべきなのは肺癌であり、まず胸部エックス線撮影や胸部CTを行う。

ばち指（clubbing finger）とは

指趾の末節が、爪床下の結合組織の増殖により太鼓のばち状に腫大した状態である。爪は時計皿のように彎曲し、爪床がふわふわと浮いたような感触になる。 ・診断の目安：側面から見た爪甲と後爪郭のなす角（Lovibond角）が正常では約160度だが、ばち指では180度以上となる。両手の同じ指の爪どうしを背中合わせに合わせると、正常では爪の付け根に菱形の隙間ができるが、ばち指ではこの隙間が消失する（Schamroth徴候）。 ・機序：完全には解明されていないが、肺の毛細血管で通常は捕捉される巨核球や血小板の凝集塊が、腫瘍や右左短絡などにより末梢循環へ流れ込み、指先の血管床で血小板由来増殖因子（PDGF）や血管内皮増殖因子（VEGF）を放出して、血管新生と結合組織増殖を起こすという説が有力である。

ばち指をきたす主な疾患

・呼吸器：肺癌、間質性肺炎（特に特発性肺線維症）、気管支拡張症、肺膿瘍、膿胸、嚢胞性線維症、石綿肺、悪性胸膜中皮腫 ・循環器：チアノーゼ性先天性心疾患（Fallot四徴症など）、感染性心内膜炎 ・消化器：肝硬変、炎症性腸疾患（Crohn病、潰瘍性大腸炎）、セリアック病 ・その他：甲状腺機能亢進症（甲状腺先端症）、遺伝性（家族性）のばち指 ※COPD単独、気管支喘息単独ではばち指は通常みられない。

肥大性肺性骨関節症（HPO）

ばち指に加え、長管骨（前腕・下腿の骨など）の骨膜性新生骨形成と、関節の腫脹・疼痛を伴う症候群である。原因の多くは肺癌であり、原発腫瘍の切除によって症状が軽快することがある。

その他の爪の異常

・匙状爪（スプーン爪）：爪の中央がくぼむ。鉄欠乏性貧血で有名。 ・Beau線（爪の横溝）：重い全身疾患や化学療法などで爪の成長が一時的に止まった跡。 ・爪甲の点状陥凹：乾癬など。