手のひらと足の裏の発疹が語るもの―第2期梅毒と病原体Treponema pallidum
第115回医師国家試験 B問題 第40問
国試問題にチャレンジ
20歳の女性。四肢の皮疹を主訴に来院した。2週前に手掌に皮疹が出現し，その後下肢に皮疹が広がったため受診した。発熱や盗汗，腹痛や体重減少はない。既往歴として2年前のクラミジアによる骨盤腹膜炎がある。意識は清明。バイタルサインに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。両側頸部，腋窩および鼠径部にリンパ節腫脹を認める。手掌と足底の皮疹の写真を下に示す。血清RPRは陽性である。 病原体はどれか。
- a.Haemophilus ducreyi
- b.Staphylococcus aureus
- c.Streptococcus agalactiae
- d.Treponema pallidum
- e.Vibrio cholerae
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
手掌・足底の皮疹、全身性リンパ節腫脹、軽い全身症状、性感染症の既往がそろい、RPRが陽性であれば第2期梅毒を考え、病原体はスピロヘータのTreponema pallidumです。手掌・足底に皮疹をきたす疾患には手足口病や感染性心内膜炎もありますが、年齢、水疱や口腔病変の有無、発熱や心雑音の有無で鑑別できます。RPRは病勢と治療効果の指標となる一方で生物学的偽陽性があるため、TPHA・TPPAなどのトレポネーマ検査と組み合わせて判定します。治療はペニシリン系が第一選択で、Jarisch-Herxheimer反応への備え、5類感染症としての届出、他の性感染症の検査やパートナーへの対応も重要です。報告数が増えている梅毒を見逃さないためにも、皮疹の分布から鑑別を組み立てる考え方を身につけておきましょう。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・20歳の女性で、2年前にクラミジアによる骨盤腹膜炎（骨盤内炎症性疾患）の既往がある。クラミジア感染症は性感染症（STI: sexually transmitted infection）であり、性行動の面で他の性感染症にもかかりやすい背景があると読み取れる。 ・2週前に手掌に皮疹が出現し、その後下肢へ拡大した。写真では手掌と足底に、境界明瞭でやや赤褐色（銅色調）の小型の紅斑・丘疹が散在し、表面に軽い鱗屑を伴う。かゆみや水疱の記載はない。 ・発熱・盗汗（寝汗）・体重減少・腹痛はなく、バイタルサイン、心音・呼吸音にも異常がない。全身状態は良好である。 ・両側頸部、腋窩、鼠径部と複数の領域にリンパ節腫脹があり、全身性リンパ節腫脹といえる。肝脾腫はない。 ・血清RPR（rapid plasma reagin）が陽性である。
鑑別の進め方
手掌・足底に皮疹が出る疾患は限られており、代表は第2期梅毒、手足口病（コクサッキーウイルスA群など）、感染性心内膜炎の皮膚所見（Janeway病変、Osler結節）である。ほかに麻疹などのウイルス性発疹症、多形紅斑、重症薬疹、ロッキー山紅斑熱などでもみられることがある。 ・手足口病は小児に多く、手掌・足底の小水疱と口腔内の水疱・びらんが特徴で、経過は1週間程度と短い。本例は成人で、水疱も口腔病変もない。 ・感染性心内膜炎では発熱がほぼ必発で、心雑音を伴うことが多い。本例は発熱がなく、心音にも異常がない。 ・悪性リンパ腫も全身性リンパ節腫脹をきたすが、B症状（発熱・盗汗・体重減少）がなく、手掌・足底の皮疹の説明もつかない。 ・これに対し、第2期梅毒では全身倦怠感や微熱程度の軽い全身症状にとどまることが多く、手掌・足底の皮疹（梅毒性乾癬）、体幹のバラ疹、全身性リンパ節腫脹がそろう。性感染症の既往、非トレポネーマ検査であるRPRの陽性もこれを支持する。 なお、RPRはカルジオリピン（脂質抗原）に対する抗体をみる検査で、SLE（全身性エリテマトーデス）、抗リン脂質抗体症候群、妊娠、肝疾患などでも陽性となること（生物学的偽陽性）がある。確定にはTP抗体（TPHA、TPPAなどのトレポネーマ抗原を用いる検査）の陽性を確認する。しかし本例は臨床像全体が典型的であり、第2期梅毒と診断してよい。
設問の考え方
問われているのは病原体である。梅毒の病原体は、スピロヘータの一種である梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）である。
選択肢考察
- ×a. Haemophilus ducreyi
軟性下疳の病原体で、グラム陰性桿菌である。性行為で感染し、外陰部に痛みの強い軟らかい潰瘍をつくり、有痛性の鼠径リンパ節腫脹（化膿して横痃となることがある）を伴う。病変は局所にとどまり、手掌・足底の皮疹や全身性リンパ節腫脹はきたさない。また、RPR陽性の説明にもならない。なお、梅毒の初期硬結・硬性下疳は痛みに乏しく硬い点で、軟性下疳と区別される。
- ×b. Staphylococcus aureus
黄色ブドウ球菌はグラム陽性球菌で、伝染性膿痂疹（とびひ）、毛包炎、蜂窩織炎、ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS）、毒素性ショック症候群、急性経過の感染性心内膜炎などをおこす。心内膜炎ではJaneway病変などの手掌・足底の皮疹がみられることがあるが、高熱を伴い全身状態が悪化しやすい。発熱がなく、心音に異常がなく、RPR陽性である本例には合わない。
- ×c. Streptococcus agalactiae
B群溶血性連鎖球菌（GBS: group B Streptococcus）で、成人女性の腟・腸管に常在することがある。妊婦の保菌は新生児の敗血症・髄膜炎の原因となるため、妊娠後期にスクリーニングされる。高齢者や糖尿病患者では皮膚軟部組織感染症や菌血症、感染性心内膜炎の原因にもなる。いずれも発熱などの感染徴候を伴うことが多く、無熱で手掌・足底の皮疹、全身性リンパ節腫脹、RPR陽性を示す本例の像とは一致しない。
- ○d. Treponema pallidum
梅毒の病原体で、らせん状のスピロヘータである。人工培地では培養できず、グラム染色でも染まりにくい。感染から約3か月後以降の第2期では、病原体が血行性に全身へ広がり、体幹のバラ疹や手掌・足底の梅毒性乾癬などの多彩な皮疹（梅毒疹）、全身性リンパ節腫脹、扁平コンジローマ、梅毒性脱毛などがみられる。性感染症の既往という背景、手掌・足底の皮疹、全身性リンパ節腫脹、RPR陽性がすべてこれで説明できる。
- ×e. Vibrio cholerae
コレラ菌で、コンマ状に弯曲したグラム陰性桿菌である。汚染された水や食品を介して経口感染し、コレラ毒素の作用で米のとぎ汁様の大量の水様下痢をおこし、高度の脱水に至る。性感染症ではなく、皮疹やリンパ節腫脹の原因にもならない。
梅毒の病期と主な症状
・第1期（感染後約3週〜）：病原体が侵入した部位（陰部、口唇、口腔など）に初期硬結ができ、潰瘍化して硬性下疳となる。痛みに乏しい。所属リンパ節が痛みのない硬い腫脹を示す（無痛性横痃）。数週で自然に消える。 ・第2期（感染後約3か月〜）：血行性に全身へ広がる。バラ疹（体幹を中心とする淡い紅斑）、丘疹性梅毒疹、手掌・足底の梅毒性乾癬（鱗屑を伴う赤褐色の丘疹・局面）、扁平コンジローマ（陰部・肛囲の湿った扁平な隆起）、梅毒性脱毛、粘膜疹、全身性リンパ節腫脹などがみられる。皮疹はかゆみに乏しく、治療しなくても消えたり再び出たりする。 ・潜伏梅毒：症状はないが血清反応が陽性の時期。 ・晩期梅毒（感染後数年〜数十年）：ゴム腫、心血管梅毒（大動脈炎、大動脈瘤）、神経梅毒（脊髄癆、進行麻痺）など。神経梅毒は早期を含めどの病期にもおこりうる。 ・先天梅毒：妊婦から胎盤を通じて胎児に感染する。
血清学的検査
・非トレポネーマ検査（RPR法など）：カルジオリピンを抗原とする。病勢を反映し、治療効果の判定に用いる。SLE、抗リン脂質抗体症候群、妊娠、肝疾患、膠原病などで生物学的偽陽性を示すことがある。 ・トレポネーマ検査（TPHA法、TPPA法、FTA-ABS法など）：T. pallidum由来の抗原を用い、特異性が高い。治療後も陽性が長く続くことが多く、治療効果判定には向かない。 ・両者の組み合わせで判定する。例えばRPR陽性・TP抗体陰性なら、感染ごく初期か生物学的偽陽性を考える。RPR陰性・TP抗体陽性なら、治療後か陳旧性の感染を考える。
治療
ペニシリン系抗菌薬が第一選択である。わが国では、アモキシシリンの内服や、ベンザチンペニシリンGの筋注が用いられる。治療開始後数時間〜1日以内に、発熱、悪寒、皮疹の増悪などのJarisch-Herxheimer反応（ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応）がおこることがある。死滅した菌体成分に対する反応であり、あらかじめ患者に説明しておく。
疫学と届出
梅毒は感染症法の5類感染症（全数把握）で、診断した医師は7日以内に届け出る。わが国では2010年代以降、若年女性を含めて報告数が大きく増えており、先天梅毒の増加も問題となっている。HIVなど他の性感染症の合併も多いため、同時に検査を行い、性的パートナーの検査・治療も勧める。
手掌・足底に皮疹をきたす主な疾患
第2期梅毒、手足口病、感染性心内膜炎（Janeway病変、Osler結節）、多形紅斑、麻疹などのウイルス性発疹症、重症薬疹、ロッキー山紅斑熱など。
POINT
・手掌・足底の皮疹、全身性リンパ節腫脹、発熱などの全身症状に乏しい、性感染症のリスク → 第2期梅毒を考える。 ・梅毒の病原体はスピロヘータのTreponema pallidumで、人工培地では培養できない。 ・RPR（非トレポネーマ検査）は病勢・治療効果の指標となるが、生物学的偽陽性がある。TP抗体（TPHA、TPPA）は特異的だが、治療後も陽性が続く。 ・治療はペニシリン系。治療開始直後のJarisch-Herxheimer反応に注意する。 ・性感染症の病原体を整理しておく：軟性下疳＝H. ducreyi、梅毒＝T. pallidum。