手掌の淡い紅斑と高力価RPR―ひとつの性感染症の陰に潜むHIVを探せ

所見の整理

・35歳男性。5日前から下肢に皮疹が出現し、体幹・四肢・手掌へ広がっている。手掌を含む淡い紅斑で、発熱は軽度（37.0℃）にとどまり、全身状態は保たれている。 ・既往に急性B型肝炎（性行為でも感染するウイルス性肝炎）があり、3年前にも今回と同様の症状で受診している。性感染症を繰り返している可能性が高い。 ・5年前から同性との性交渉歴がある。男性間性交渉者（MSM：men who have sex with men）は梅毒やHIV感染症など性感染症のリスクが高い集団である。 ・RPR 1,280倍、TPHA 5,120倍といずれも高値である。RPRは梅毒の病勢（活動性）を反映する非トレポネーマ検査、TPHAは梅毒トレポネーマに対する抗体を検出するトレポネーマ検査で、両者が陽性であり、特にRPRが高力価であることは活動性の梅毒を示す。 ・白血球3,400/μLと軽度減少、Hb 12.6g/dLと軽度の貧血がある。

診断

手掌を含む体幹・四肢の淡い紅斑（バラ疹）と、RPR・TPHAの高力価陽性から、第2期梅毒と診断できる。3年前の同様の症状も梅毒（初感染または再感染）であった可能性があり、性感染症を反復していると考えられる。

設問の考え方

性感染症は感染経路が共通するため、一つの性感染症が見つかれば、他の性感染症にも同時に感染している可能性を考えて検査するのが原則である。とりわけ梅毒は、陰部や口腔の潰瘍性病変によって粘膜のバリアが破綻し、HIVの感染を受けやすくする（感染を数倍に増やす）ことが知られている。本例は、MSMであること、B型肝炎・梅毒と性感染症を繰り返していること、白血球減少があることから、HIV感染症を積極的に疑ってスクリーニング検査を行うべきである。HIV合併の有無は、梅毒の経過（神経梅毒への進展のしやすさ）や治療後のフォローアップ方針にも影響する。 一方、現時点で呼吸器症状、胸部症状、腹部症状はなく、他の選択肢の検査を急いで行う根拠に乏しい。

梅毒の病期と症状

・第1期（感染後約3週）：侵入部位（陰部、口唇、肛門など）に初期硬結、硬性下疳（無痛性の潰瘍）、無痛性の鼠径リンパ節腫脹。 ・第2期（感染後約3か月）：病原体が血行性に全身へ広がる。バラ疹（体幹・四肢の淡い紅斑）、手掌・足底の丘疹性梅毒疹、扁平コンジローマ、梅毒性脱毛、口腔粘膜疹、発熱・倦怠感・全身リンパ節腫脹、まれに肝炎や腎障害を伴う。皮疹は治療しなくても自然に消退し、潜伏梅毒に移行するため、見逃されやすい。 ・第3期（感染後数年以上）：ゴム腫など。 ・心血管梅毒・神経梅毒：大動脈炎、大動脈弁閉鎖不全症、大動脈瘤、進行麻痺、脊髄癆など。神経梅毒はどの病期でも起こり得て、HIV合併例ではリスクが高い。

梅毒の血清学的検査

・非トレポネーマ検査（RPRなど）：カルジオリピンを抗原とする。病勢を反映し、治療効果判定に用いる。治療後に4倍以上（2管以上）低下すれば治療が有効と判断し、4倍以上の上昇は再感染・再燃を示唆する。抗リン脂質抗体症候群、SLE、妊娠などで生物学的偽陽性を示すことがある。 ・トレポネーマ検査（TPHA、TPLAなど）：梅毒トレポネーマ抗原を用いる。特異性が高いが、治療後も陽性が続くことが多く、治療効果判定には向かない。 ・RPR陽性・TPHA陽性：活動性梅毒（または治療後間もない時期）。RPR陰性・TPHA陽性：既往の梅毒（治癒後）。RPR陽性・TPHA陰性：生物学的偽陽性または感染初期。

梅毒の治療

第一選択はペニシリン系抗菌薬である。国内では、早期梅毒に対してベンザチンペニシリンGの筋注（1回）や、アモキシシリンの内服（4週間程度）が用いられる。治療開始後数時間～1日以内に、発熱・悪寒・皮疹増悪などを生じるJarisch-Herxheimer反応（菌体の破壊による一過性の反応）に注意する。

性感染症の同時検査

一つの性感染症を診断したら、HIV感染症、B型・C型肝炎、クラミジア感染症、淋菌感染症など他の性感染症の検査も考慮し、パートナーの検査・治療も勧める。

届出

梅毒、後天性免疫不全症候群（HIV感染症を含む）は、いずれも感染症法の5類感染症（全数把握）であり、診断した医師は7日以内に保健所へ届け出る。