かゆい目に効くのはどの目薬？―花粉症の既往と上眼瞼結膜が教えるアレルギー性結膜炎

所見の整理

・18歳女性で、主訴は眼の搔痒感（かゆみ）である。かゆみはアレルギー性結膜疾患に最も特徴的な自覚症状で、感染性結膜炎では眼脂（めやに）、異物感、流涙が主体となり、強いかゆみは目立たない。 ・既往に花粉症（季節性アレルギー性鼻炎）があり、I型アレルギー（IgE抗体を介する即時型反応）を起こしやすい体質がうかがえる。 ・写真は両眼の上眼瞼を翻転して上眼瞼結膜（瞼結膜）を観察したもので、両側に結膜の充血とびまん性の浮腫がみられ、表面は細かな乳頭（小さな隆起）でざらついている。眼脂はわずかで、粘液性の少量の付着にとどまる。巨大乳頭や偽膜はみられない。

診断

両眼性のかゆみ、花粉症の既往、上眼瞼結膜の充血と乳頭性変化から、アレルギー性結膜炎（花粉が原因であれば季節性アレルギー性結膜炎）と診断する。 鑑別として、細菌性結膜炎（膿性眼脂が多い）、ウイルス性結膜炎（流行性角結膜炎では片眼から始まり、水様性眼脂、濾胞形成、耳前リンパ節腫脹、偽膜を伴うことがある）、春季カタル（上眼瞼結膜の巨大乳頭や角膜病変を伴う重症型）が挙がるが、いずれも所見が合わない。

設問の考え方

アレルギー性結膜炎は、結膜の肥満細胞上のIgEに抗原（花粉など）が結合し、ヒスタミンなどの化学伝達物質が放出されて、かゆみ・充血・浮腫が起こる病態である。したがって治療の中心は、ヒスタミンの作用を遮断したり、化学伝達物質の放出を抑えたりする抗アレルギー点眼薬である。他の選択肢は、感染症、ドライアイ、緑内障などに用いる薬であり、アレルギー反応には作用しない。

アレルギー性結膜疾患の分類

・アレルギー性結膜炎：増殖性変化（巨大乳頭など）を伴わない。季節性（花粉が原因）と通年性（ハウスダスト・ダニなどが原因）に分ける。 ・アトピー性角結膜炎：アトピー性皮膚炎に合併する慢性の角結膜炎。 ・春季カタル：学童期の男児に多い重症型。上眼瞼結膜の巨大乳頭（石垣状乳頭）や輪部の腫脹（トランタス斑）、角膜のシールド潰瘍を伴うことがある。 ・巨大乳頭結膜炎：コンタクトレンズや義眼などの機械的刺激で上眼瞼結膜に巨大乳頭を生じる。

結膜所見による鑑別

・乳頭：中心に血管をもつ小隆起で、アレルギー性結膜疾患でよくみられる（細菌性結膜炎でもみられる）。 ・濾胞：リンパ球の集簇による半球状の隆起で、ウイルス性結膜炎（アデノウイルスなど）やクラミジア結膜炎に特徴的である。 ・眼脂の性状：アレルギー性は粘液性・少量、細菌性は膿性・多量、ウイルス性は水様性～漿液性である。

アレルギー性結膜疾患の治療の段階

1. 抗原からの回避（花粉飛散時の眼鏡・ゴーグル着用、帰宅時の洗顔、人工涙液による洗眼など） 2. 抗アレルギー点眼薬（抗ヒスタミン薬、化学伝達物質遊離抑制薬）：第一選択 3. 副腎皮質ステロイド点眼薬：重症例に短期間。眼圧上昇、白内障、感染症の誘発に注意する 4. 免疫抑制点眼薬（シクロスポリン、タクロリムス）：春季カタル、アトピー性角結膜炎など増殖性変化を伴う重症例に用いる

緑内障治療薬の整理（選択肢d、eの関連）

・房水産生を抑える：β遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬、α2刺激薬 ・房水流出を促す：プロスタグランジン関連薬、副交感神経刺激薬（ピロカルピン）、ROCK阻害薬