夫の「痛くない潰瘍」と手のひらの発疹―頸部リンパ節腫大の正体は第2期梅毒
第118回医師国家試験 B問題 第37問
国試問題にチャレンジ
32歳の女性。頸部リンパ節腫大を主訴に来院した。3週間前から左頸部の腫れに気付いていた。その後，右頸部も腫れてきたので受診した。発熱，体重減少および盗汗はない。生来健康。ペット飼育歴とアレルギー歴はない。夫は3か月前，陰茎に無痛性潰瘍があり治療歴がある。意識は清明。身長168cm，体重61kg。体温36.7℃。脈拍78/分，整。血圧106/68mmHg。呼吸数16/分。SpO2 100％（room air）。手掌と足底にびまん性の一部癒合した径3mmの紅斑・丘疹を認める。口腔内には潰瘍性病変を認めない。咽頭は発赤を認めない。左頸部に径5cmの可動性があり，柔軟なリンパ節を1個触知する。右頸部にも同様に径3cmのリンパ節腫大を1個触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に肝・脾を触知しない。 最も適切な治療薬はどれか。
- a.抗真菌薬
- b.抗ウイルス薬
- c.セフェム系薬
- d.ペニシリン系薬
- e.カルバペネム系薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
性的パートナーの無痛性陰茎潰瘍は梅毒の第1期病変である硬性下疳を示唆し、感染後約3か月で手掌・足底の紅斑・丘疹と全身リンパ節腫脹がそろえば第2期梅毒の典型像です。Treponema pallidumはペニシリン感受性が保たれているため、病期を問わずペニシリン系薬（ベンザチンペニシリンG筋注やアモキシシリン内服）が第一選択で、アレルギー時にはテトラサイクリン系やセフトリアキソンが代替となります。抗真菌薬・抗ウイルス薬は病原体が異なり無効で、カルバペネム系のような広域抗菌薬は耐性菌対策の観点から使うべきではありません。診断はRPRとトレポネーマ抗体の組み合わせで行い、効果判定にはRPRを用い、治療直後の発熱はJarisch-Herxheimer反応として治療を継続します。増加が続く梅毒を「手掌・足底の皮疹」と「パートナー歴」から想起できる力は、日常診療での見逃しを防ぎ、パートナーや胎児への感染拡大を止めることにつながります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・32歳女性。3週間前から左頸部、続いて右頸部にもリンパ節腫大が出現した。 ・発熱、体重減少、盗汗（寝汗）はなく、悪性リンパ腫で重視されるB症状はみられない。 ・夫が3か月前に陰茎の無痛性潰瘍で治療を受けている。性的パートナーの性器の無痛性潰瘍は、梅毒の第1期病変である硬性下疳（初期硬結が潰瘍化したもの）を強く示唆する。 ・手掌と足底に、径3mmの紅斑・丘疹がびまん性に分布し一部癒合している。手掌・足底に皮疹が出る疾患は限られており、性交渉歴と合わせると第2期梅毒の皮疹（梅毒性バラ疹・丘疹性梅毒疹）が最も考えやすい。 ・両側頸部に可動性のある軟らかいリンパ節腫大を触れる。第2期梅毒では菌が血行性に全身へ広がり、全身のリンパ節腫脹を伴うことが多い。
診断へのプロセス
夫の硬性下疳から感染し、感染後およそ3か月の時点で手掌・足底の皮疹と全身性リンパ節腫脹が出現したという時間経過は、梅毒（Treponema pallidum感染症）の第2期として典型的である。第2期の症状は一般に感染後約3か月前後で現れる。鑑別として悪性リンパ腫が挙がるが、リンパ節が軟らかく可動性があること、B症状がないこと、手掌・足底の皮疹を伴うことから可能性は低い。伝染性単核球症などのウイルス感染症もリンパ節腫脹をきたすが、発熱や咽頭所見がなく、手掌・足底の皮疹とパートナーの性器潰瘍という組み合わせは説明しにくい。確定には、非トレポネーマ抗体検査（RPR：脂質抗原を用いる検査で活動性・治療効果の指標になる）とトレポネーマ抗体検査（TPHA、TPLA、FTA-ABSなど）を組み合わせて行う。
設問の考え方
梅毒の病原体であるTreponema pallidumはペニシリンに対する感受性が保たれており、耐性菌の問題もほぼない。したがって、病期を問わずペニシリン系薬が第一選択である。他の選択肢は、病原体の種類が合わないもの（抗真菌薬、抗ウイルス薬）、代替薬にとどまるもの（セフェム系薬）、使う必然性がないもの（カルバペネム系薬）として整理できる。
選択肢考察
- ×a. 抗真菌薬
梅毒の病原体はスピロヘータ（らせん状の細菌）であり、真菌ではないため抗真菌薬は効かない。手掌・足底の紅斑・丘疹は、カンジダ症や白癬など真菌感染症の皮疹の性状・分布とも異なる。
- ×b. 抗ウイルス薬
梅毒は細菌感染症であり、抗ウイルス薬は無効である。性器に潰瘍をつくる疾患としては性器ヘルペスが鑑別に挙がるが、ヘルペスの潰瘍は痛みを伴う小水疱・びらんが特徴で、夫の無痛性潰瘍とは合わない。また本例の手掌・足底の皮疹と全身リンパ節腫脹もヘルペスでは説明しにくい。
- ×c. セフェム系薬
セフェム系薬のうちセフトリアキソンは梅毒にも有効であり、ペニシリンアレルギーなどでペニシリンを使えない場合の代替薬として用いられることがある（テトラサイクリン系のドキシサイクリンやミノサイクリンも代替薬となる）。しかし、治療実績と確立された効果からペニシリン系薬が第一選択であり、アレルギー歴のない本例で最も適切な薬剤とはいえない。
- ○d. ペニシリン系薬
Treponema pallidumはペニシリンに高い感受性をもち、耐性化もほとんど問題になっていないため、梅毒治療の第一選択はペニシリン系薬である。わが国では早期梅毒（第1期・第2期など）に対し、持続性製剤であるベンザチンペニシリンG筋注の単回投与、またはアモキシシリンの内服（数週間）が用いられる。本例はアレルギー歴がなく、ペニシリン系薬を使用できる。
- ×e. カルバペネム系薬
カルバペネム系薬は多剤耐性菌や重症感染症に対して温存すべき広域抗菌薬であり、梅毒の治療薬として用いられることはない。ペニシリンが確実に効く梅毒に広域抗菌薬を使うことは、耐性菌を生む原因となり不適切である。
梅毒の病期と症状
・第1期（感染後約3週間）：侵入部位（性器、口唇など）に初期硬結が生じ、潰瘍化して硬性下疳となる。いずれも痛みが乏しく、所属リンパ節が無痛性に腫れる（無痛性横痃）。治療しなくても数週間で自然に消えるため見逃されやすい。 ・第2期（感染後約3か月）：菌が血行性に全身へ散布される。梅毒性バラ疹（淡い紅斑）、丘疹性梅毒疹（手掌・足底にも出るのが特徴）、扁平コンジローマ（外陰・肛囲の扁平隆起）、梅毒性脱毛、粘膜疹、全身リンパ節腫脹などがみられる。 ・潜伏梅毒：症状がなく血清反応のみ陽性の時期。 ・晩期（第3期・第4期）：ゴム腫、心血管梅毒（大動脈炎・大動脈瘤）、神経梅毒（脊髄癆、進行麻痺）など。なお神経梅毒はどの病期でも起こりうる。
検査
・非トレポネーマ抗体（RPRなど）：活動性を反映し、治療後に低下するため効果判定に用いる。膠原病、妊娠などで生物学的偽陽性を示すことがある。 ・トレポネーマ抗体（TPHA、TPLA、FTA-ABSなど）：特異度が高いが、治療後も陽性が続くことが多く、治療効果の判定には向かない。
治療と注意点
・第一選択はペニシリン系薬（ベンザチンペニシリンG筋注、アモキシシリン内服など）。神経梅毒ではペニシリンGの大量点滴静注を行う。 ・ペニシリンアレルギーではテトラサイクリン系薬（ドキシサイクリン、ミノサイクリン）やセフトリアキソンが代替となる。妊婦ではテトラサイクリン系を避ける。 ・治療開始後数時間〜1日以内に、発熱・悪寒・皮疹の増悪などがみられることがある（Jarisch-Herxheimer反応）。菌体の破壊に伴う一過性の反応であり、治療を中止する必要はない。 ・パートナーの検査・治療、HIVなど他の性感染症の検査、妊娠の可能性の確認も重要である。梅毒は近年わが国で報告数が大きく増加しており、先天梅毒の予防の観点からも妊婦健診での検査が行われている。
POINT
・性的パートナーの無痛性陰茎潰瘍＝硬性下疳を想起する。 ・手掌・足底の紅斑・丘疹＋全身リンパ節腫脹は第2期梅毒（感染後約3か月）の典型像。 ・梅毒の第一選択はペニシリン系薬。ペニシリンアレルギー時はテトラサイクリン系やセフトリアキソンが代替。 ・治療開始直後の発熱はJarisch-Herxheimer反応であり、治療は継続する。 ・効果判定はRPRなどの非トレポネーマ抗体で行う。