縫ったら終わりじゃない―顔の傷と頭部打撲、帰宅前に伝えるべきこと

所見の整理

・飲酒後に転倒し顔面を強打した54歳女性である。頭部打撲があるため、創の処置だけでなく頭蓋内損傷の有無にも注意が必要となる。 ・頭部単純CTでは異常がなく、受診時点で頭蓋骨骨折や頭蓋内出血は認めない。 ・前額部の開放創（裂創）は縫合処置が終わっている。縫合後の写真では、黒色の糸による単結節縫合で創縁がよく合わさっており、出血や発赤、排膿など縫合不全や感染を疑う所見はない。

設問の考え方

本問は診断よりも、縫合処置後に帰宅させる際の生活指導を問うている。押さえるべき観点は次の2つである。 1）縫合創の管理：創を清潔に保つことが基本であり、縫合後早期（おおむね24〜48時間以降）からの水道水による洗浄・洗顔やシャワーは感染を増やさず、むしろ創を清潔に保つうえで勧められる。抜糸は外来で行え、顔面は血流が豊富で治癒が早いため5日前後で抜糸するのが一般的である。 2）頭部打撲後の経過観察：受診時のCTが正常でも、その後に頭蓋内出血が顕在化することがある。特に飲酒後は症状が修飾されやすい。頭痛の増悪、繰り返す嘔吐・吐き気、意識レベルの低下、けいれん、手足の麻痺などが出た場合には、時間帯にかかわらず直ちに再受診するよう指導する。 これらに照らすと、日常生活上の制限を過度に課す指導や、危険な症状に対して受診を先延ばしさせる指導は誤りとなる。

縫合創の管理の基本

・縫合後24〜48時間で創表面は上皮化し、以後の洗浄・シャワー・洗顔は可能である。 ・創の消毒を毎日行う必要はなく、水道水での洗浄で清潔を保つのが現在の考え方である。 ・抜糸時期の目安：顔面 約5日、頭皮 約7〜10日、体幹 約7〜10日、四肢 約10〜14日、関節の伸側や足底などはさらに長め。部位の血流や張力により異なる。 ・発赤の拡大、腫脹、熱感、疼痛の増強、排膿、発熱があれば創感染を疑い、早めに受診させる。 ・汚染創では破傷風の予防接種歴を確認し、必要に応じて破傷風トキソイドなどを投与する。

頭部外傷後の帰宅時指導

頭部打撲後にCTが正常で帰宅させる場合、次のような症状が出たらすぐに受診するよう伝える。 ・頭痛の増悪 ・繰り返す吐き気・嘔吐 ・意識がぼんやりする、呼びかけへの反応が悪い、異常な眠気 ・けいれん ・手足の麻痺やしびれ、ろれつが回らない、物が二重に見える ・耳や鼻から透明な液体（髄液）が出る 可能であれば24時間程度は家族などが付き添い、様子を観察することが望ましい。

数週間後の注意点

高齢者や飲酒歴のある人、抗凝固薬の内服者では、軽微な頭部外傷から数週〜数か月後に慢性硬膜下血腫を生じることがある。頭痛、歩行障害、認知機能の低下、片麻痺などが徐々に出現した場合にも受診を勧める。