耳かき事故の「めまい」を見逃すな―鼓膜の奥に潜む外リンパ瘻

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  耳漏の出現

   誤り。鼓膜に穿孔があると、外耳道側から細菌が中耳に入り込んだり、穿孔を通じて中耳の分泌物が外へ出たりして、感染による耳漏（耳だれ）が生じることがある。しかしこれは中耳炎としての対応、すなわち耳漏の細菌培養、局所の清掃、抗菌薬の点耳・内服で治療でき、緊急手術の適応にはならない。なお、外傷性鼓膜穿孔では耳内に水が入らないように指導し、感染予防に努める。

2. ○b.  めまいの増悪

   正しい。めまいの増悪は内耳（前庭）障害が進行していることを示す。外傷性外リンパ瘻が持続して外リンパが漏れ続けている場合や、アブミ骨が前庭内へ陥入して内耳を傷害している場合には、放置すると高度の感音難聴や前庭機能廃絶が残るおそれがある。そのため、安静などの保存的治療で改善しない、あるいは増悪する場合には、速やかに試験的鼓室開放術を行い、耳小骨（特にアブミ骨）の状態と前庭窓・蝸牛窓からの外リンパ漏出の有無を確認する。瘻孔があれば筋膜や脂肪などの組織で閉鎖し、陥入したアブミ骨は整復するなど状況に応じて処置し、同時に鼓膜穿孔も閉鎖する。めまいだけでなく、感音難聴や耳鳴の増悪も同様に緊急手術を考慮すべき所見である。

3. ×c.  味覚障害の出現

   誤り。鼓索神経は顔面神経の枝で、中耳腔の鼓膜のすぐ内側を通り、舌の前3分の2の味覚を伝える。鼓膜穿孔を起こすような外傷で耳かき棒が鼓索神経を傷つければ同側の味覚障害が起こりうるが、それは受傷時に直接損傷されて生じるものであり、数日後に新たに出現することは考えにくい。また仮に生じても、片側の鼓索神経障害による味覚障害は対側の味覚や他の神経による代償でしだいに目立たなくなることが多く、緊急手術の適応にはならない。

4. ×d.  鼓膜穿孔の拡大

   誤り。外傷性鼓膜穿孔の多くは数週間から数か月以内に自然閉鎖する。感染などで穿孔が拡大した場合でも、影響は伝音難聴の悪化にとどまり、内耳障害を進行させるものではない。閉鎖しない穿孔には、症状が落ち着いてから待機的に鼓膜形成術（パッチ、接着法、筋膜による形成など）を行えば十分であり、緊急手術は不要である。

5. ×e.  気導骨導差の縮小

   誤り。気導骨導差は外耳・中耳での音の伝わりにくさ（伝音成分）を反映する。これが縮小するのは、鼓膜穿孔の閉鎖などにより伝音成分が改善した場合であり、むしろ回復を示す所見である。内耳障害の増悪であれば骨導閾値が上昇（骨導聴力が悪化）するはずなので、気導骨導差の縮小そのものは緊急手術の根拠にならない。ただし、骨導閾値が悪化して気導との差が見かけ上縮まることもありうるため、気導骨導差だけでなく骨導閾値の推移を確認することが重要である。