膿が出る尿道炎はグラム染色で見抜け―淋菌性尿道炎の「常識」を一問で総点検

所見の整理

・25歳男性。昨日からの強い排尿時痛と、尿道口からの膿性分泌物がある。 ・定期的に性交渉をもつパートナーがいる（性感染症のリスク）。 ・尿沈渣で白血球100以上/HPFの膿尿を認め、蛋白・糖は陰性、赤血球は少数である。 ・分泌物のGram染色でGram陰性双球菌を認める。

診断へのプロセス

性的に活発な若年男性で、排尿時痛と尿道分泌物を伴う膿尿がみられれば、まず性感染症としての尿道炎を考える。男性尿道炎の二大起炎菌は淋菌（Neisseria gonorrhoeae）とクラミジア（Chlamydia trachomatis）である。 ・淋菌性尿道炎：潜伏期が数日と短く、急に発症し、強い排尿時痛と黄白色の膿性分泌物が多量にみられる。 ・クラミジア性尿道炎：潜伏期は1～3週間程度と長めで、症状は軽く、分泌物は少量で漿液性～粘液性のことが多い。無症状のことも少なくない。 本例は症状が強く膿性分泌物を伴い、さらにGram染色でGram陰性双球菌（白血球内に貪食された像がみられることが多い）が確認されたことから、淋菌性尿道炎と診断できる。Gram陰性双球菌には髄膜炎菌もあるが、臨床像から淋菌が考えやすい。

設問の考え方

淋菌感染症の基本事項として、潜伏期、パートナー対策、免疫の有無、抗菌薬の選択（薬剤耐性の現状）、検査法を整理しておく必要がある。特に治療薬はクラミジアとの違いと、淋菌の多剤耐性化を踏まえて理解する。

淋菌感染症の概要

起炎菌はGram陰性双球菌の淋菌である。乾燥や温度変化に弱く、主に性的接触（性器、オーラルセックスによる咽頭など）で感染する。感染症法では5類感染症（定点把握）に分類される。

臨床像

・男性：急性尿道炎（強い排尿時痛、膿性分泌物）。進展すると精巣上体炎を起こす。 ・女性：子宮頸管炎が主体で無症状のことが多い。上行すると骨盤内炎症性疾患、肝周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis症候群）を起こし、不妊や異所性妊娠の原因となる。 ・その他：咽頭感染（無症状が多く感染源となりやすい）、直腸炎、播種性淋菌感染症（関節炎、皮疹）。 ・新生児：産道感染による新生児結膜炎（膿漏眼）。

淋菌性尿道炎とクラミジア性尿道炎の比較

・潜伏期：淋菌は2～7日程度、クラミジアは1～3週間程度。 ・発症：淋菌は急激、クラミジアは緩徐。 ・症状：淋菌は強い排尿時痛、クラミジアは軽度の違和感程度。 ・分泌物：淋菌は多量の膿性、クラミジアは少量の漿液性～粘液性。 ・治療：淋菌はセフトリアキソン静注またはスペクチノマイシン筋注の単回投与。クラミジアはアジスロマイシンやドキシサイクリンなどのマクロライド系・テトラサイクリン系（細胞内寄生菌のためβ-ラクタム系は無効）。

検査

・Gram染色：男性の尿道分泌物で白血球に貪食されたGram陰性双球菌を確認する迅速検査。 ・培養：薬剤感受性試験のために重要。 ・核酸増幅検査：高感度で、淋菌とクラミジアを同時に検出できる。咽頭検体にも用いられる。

管理上の注意

クラミジアとの混合感染が多いため両方を検査し、必要なら両方を治療する。パートナーの検査・治療、治療後の効果判定、梅毒やHIVなど他の性感染症の検査も考慮する。