SpO2 98％にだまされるな―2歳児の「呼吸数48」が告げる危険信号

所見の整理

・2歳男児。数日前からの鼻汁・咳嗽に続き、今朝から発熱と呼吸困難感が出現した。 ・意識清明。体温37.8℃、脈拍120/分・整、呼吸数48/分、SpO2 98％（室内気）、毛細血管再充満時間（CRT）1秒。 ・呼気性喘鳴、顔色やや不良（口唇チアノーゼなし）、咽頭発赤、胸骨上部と肋間の陥没呼吸。 上気道炎症状に続いて喘鳴と努力呼吸が出現しており、ウイルス感染を契機とした下気道の炎症（急性細気管支炎や急性気管支炎）や、喘息発作・喘息様気管支炎などが考えられる。

緊急度の考え方

小児の緊急度は、成人の基準値ではなく年齢ごとの基準値に照らして評価しなければならない。一般に年齢が低いほど呼吸数・心拍数は多く、成長とともに低下する。また小児は、呼吸不全が進行してもしばらくは呼吸数を増やし、補助呼吸筋を使うことで酸素化を保つため、SpO2が低下する前に「呼吸数の増加」と「努力呼吸（陥没呼吸、鼻翼呼吸、呻吟など）」として異常が現れる。SpO2が保たれていても安心はできず、呼吸数と呼吸努力の評価が重要となる。

各下線部の評価

2歳児（幼児）の基準値の目安は、覚醒時の呼吸数がおおよそ20〜40/分（上限はおおむね40/分）、心拍数がおおよそ90〜140/分である。これに照らすと、体温37.8℃は軽度の発熱、脈拍120/分は基準範囲内、SpO2 98％は正常、CRT 1秒も正常である。一方、呼吸数48/分は2歳児の上限を明らかに超える頻呼吸であり、陥没呼吸と合わせて呼吸窮迫（呼吸仕事量の増加）の状態にあることを示している。したがって、下線部のうち緊急性が高いことを示唆するのは③である。

小児のバイタルサインの基準値の目安（覚醒時）

・呼吸数：乳児（1歳未満）30〜53/分、幼児（1〜2歳）22〜37/分、就学前（3〜5歳）20〜28/分、学童18〜25/分、思春期12〜20/分。資料によって幅があるが、2歳児ではおおむね40/分を超えれば頻呼吸と考えてよい。なお、どの年齢でも60/分を超える呼吸数は異常である。 ・心拍数：乳児100〜160/分程度、幼児90〜140/分程度、学童70〜120/分程度（年齢が上がるほど低下する）。 ・CRT：2秒以下が正常。 WHOの肺炎診断の目安では、頻呼吸を、生後2か月未満で60/分以上、2〜11か月で50/分以上、1〜5歳で40/分以上と定義している。

小児の重症度評価（小児評価トライアングル：PAT）

小児の初期評価では、触れる前に「外観（意識、筋緊張、視線、啼泣の強さ）」「呼吸仕事量（異常呼吸音、陥没呼吸、鼻翼呼吸、頭部の上下動、呻吟、呼吸数）」「皮膚の循環（蒼白、まだら模様、チアノーゼ）」の3要素を短時間で見て、緊急度を判断する。本例は外観（意識清明）は保たれているが、呼吸仕事量の増加（頻呼吸、陥没呼吸、喘鳴）があり、呼吸窮迫と判断される。

呼吸窮迫と呼吸不全

・呼吸窮迫：呼吸数増加や努力呼吸によって、ガス交換をなんとか維持している状態。 ・呼吸不全：代償が破綻し、酸素化や換気が維持できなくなった状態。意識レベルの低下、努力呼吸の減弱、呼吸数の低下、徐脈、チアノーゼは呼吸停止が切迫している危険な徴候である。

乳幼児の喘鳴の主な原因

RSウイルスなどによる急性細気管支炎（2歳未満、特に乳児に多い）、気管支喘息発作、ウイルス感染に伴う喘息様気管支炎、気道異物（突然の咳き込みで発症）などがある。吸気性喘鳴（stridor）はクループや喉頭蓋炎などの上気道狭窄を、呼気性喘鳴（wheezes）は下気道の狭窄を示唆する。