膨らむみぞおち、反応しないCO2検出器―「疑わしければ抜け」食道挿管への即断

気管挿管直後にチューブの位置確認で異常が見つかった場面での対応を問う問題である。

所見の整理

・用手的に送気（バッグで換気）すると心窩部（みぞおち）が膨らんできた。 →送り込んだ空気が肺ではなく胃に入っていることを示す。聴診では、胸部で呼吸音が聞こえず、心窩部でゴボゴボという送気音が聞こえる状況が想定される。 ・CO2検出器でCO2が検出されない。 →呼気中の二酸化炭素（CO2）は肺から排出されるので、チューブ先端が気管内にあれば通常は呼気のたびにCO2が検出される。検出されないことは、チューブが気道内に入っていないことを強く示す。

判断

この二つの所見から、気管チューブは誤って食道に挿入されている（食道挿管）と判断できる。

考え方

食道挿管のままでは肺がまったく換気されず、急性呼吸不全の患者はただちに重篤な低酸素血症に陥り、心停止に至りうる。さらに送気を続けると胃が膨満し、嘔吐による誤嚥、横隔膜の挙上による換気障害、ひいては胃破裂の危険も生じる。したがって、誤挿入と判断したら、チューブにこだわらずすぐに抜去し、バッグバルブマスク換気で酸素化を回復させてから再挿管を試みるのが原則である（"When in doubt, take it out"：疑わしければ抜去せよ）。 なお、心停止中の患者では肺血流が乏しいため、正しく気管内に挿管されていてもCO2が検出されにくいことがある。しかし本問は心停止ではない急性呼吸不全の患者であり、心窩部膨隆という所見も合わせれば食道挿管と判断してよい。

気管挿管後のチューブ位置確認法

・身体所見：送気に合わせた胸郭の左右対称な挙上、両側胸部（左右の前胸部・腋窩）での呼吸音の聴取、心窩部で送気音が聞こえないこと、チューブ内壁の呼気による曇り。いずれも単独では確実ではない。 ・呼気CO2の確認：比色式CO2検出器（呼気CO2があると色が変わる）や、波形を連続表示するカプノグラフィ（呼気終末二酸化炭素分圧：EtCO2の測定）。特に波形のあるカプノグラフィは、気管内にあることを確認する最も信頼性の高い方法とされ、挿管後の位置確認と、搬送中などのチューブ逸脱の監視に推奨される。 ・食道挿管検知器（EDD）：シリンジや球状のバルブで吸引し、食道内なら壁が虚脱して吸引できないことを利用する。 ・画像：胸部X線写真でチューブ先端の深さ（気管分岐部の上方数cmが目安）を確認する。ただし食道挿管と気管挿管の区別にはあまり役立たない。

食道挿管の注意点

・認識されないまま放置されると、低酸素による脳障害・心停止に直結する、避けるべき重大な合併症である。 ・食道挿管でも、直前のマスク換気で胃に入った空気に由来するCO2が最初の数回だけ検出されることがある。数回の呼吸のあとも持続してCO2が検出されることを確認する。 ・心停止中は肺血流が少ないため、気管内でもCO2が低値・未検出となることがあり、解釈に注意を要する。

その他の挿管合併症

片肺挿管（右主気管支への深すぎる挿入）、歯牙損傷、喉頭・咽頭の損傷、誤嚥、挿管操作による低酸素や徐脈・不整脈など。