喉仏のすぐ下、指先のくぼみが命をつなぐ―緊急気道確保は輪状甲状靱帯で

本問は、気管挿管もバッグバルブマスク換気もできない「挿管不能・換気不能（cannot intubate, cannot oxygenate：CICO）」のような切迫した状況で行う外科的気道確保の部位を、体表から特定できるかを問うている。

体表解剖の整理

頸部前面を上から順に触れていくと、次のような目印がある。 ・舌骨：下顎のすぐ下、頸部の付け根の高さで触れる馬蹄形の骨 ・甲状軟骨：成人男性では前方に突出した喉頭隆起（いわゆる喉仏）として見え、触れやすい ・輪状甲状靱帯（輪状甲状膜）：甲状軟骨の下縁と、その下にある輪状軟骨の上縁との間にある、指先で触れるとくぼみとして感じられる膜状の部分 ・輪状軟骨：気道で唯一全周性の軟骨輪 ・その下に気管軟骨が続き、第2〜4気管軟骨の前面を甲状腺峡部が横切る。さらに下方で胸骨上切痕に至る 写真では、①が舌骨付近、②は正中から外側にずれた高さ（甲状軟骨より上方の側頸部）、③が喉頭隆起（甲状軟骨）、④がそのすぐ下のくぼみ、⑤が胸骨上切痕に近い下位の頸部気管の高さを示している。

緊急時に輪状甲状靱帯を選ぶ理由

輪状甲状靱帯は声門より下の気道の中で皮膚から最も浅い位置にあり（成人では皮膚から平均約7 mm程度とされる）、前面に甲状腺や太い血管がなく、甲状軟骨と輪状軟骨という触れやすい目印で短時間に同定できる。このため、輪状甲状靱帯穿刺（針による穿刺）や輪状甲状靱帯切開（輪状甲状膜切開）が緊急外科的気道確保の第一選択となる。写真ではこれが④に相当する。

輪状甲状靱帯穿刺・切開の概要

・適応：上気道閉塞や顔面外傷などにより、気管挿管もマスク換気もできない状況（CICO） ・体位：可能であれば肩の下に枕を入れて頸部を伸展させ、喉頭を前方に突出させて触れやすくする（頸椎損傷が疑われる場合は過度の伸展を避ける） ・同定法：喉頭隆起を触れ、そこから指を正中で尾側にすべらせて最初のくぼみを探す ・穿刺：太い留置針や専用キットで穿刺し、酸素を送る。針による換気は換気量が限られ、二酸化炭素が貯留しやすいため一時的な処置である ・切開：皮膚と靱帯を横切開し、気管チューブや気管切開チューブを挿入する。換気がより確実である ・合併症：出血、皮下気腫、縦隔気腫、気胸、気管後壁や食道の損傷、誤留置、声門下狭窄など ・小児（おおむね12歳未満）：輪状甲状靱帯が小さく、輪状軟骨部が気道の最狭部であるため、外科的切開は避け針による穿刺を選ぶのが一般的である

輪状甲状靱帯切開と気管切開の違い

・輪状甲状靱帯切開：緊急処置。浅く、出血が少なく、短時間で行える。長期留置では声門下狭窄の危険があるため、状態が安定したら気管切開などに切り替える ・気管切開：通常は第2〜4気管軟骨の高さで行う待機的処置。甲状腺峡部の処理などが必要で時間を要するが、長期管理に適する