歩いて来た「人生最悪の頭痛」―意識清明でも見逃せないくも膜下出血

所見の整理

・60歳男性。突然発症の激しい後頭部痛に、悪心・嘔吐を伴っている。 ・頭痛はやや軽快したものの、市販の鎮痛薬を内服しても持続している。 ・来院時、意識清明で項部硬直はない。 ・頭部単純CT：左の画像（後頭蓋窩の高さ）では第4脳室内とその周囲に、右の画像（中脳の高さ）では中脳を取り囲む脳槽（脚間槽・迂回槽などの脳幹周囲脳槽）に、髄液腔に沿って広がる高吸収域（白く写る領域）を認める。脳実質内の限局した血腫や、頭蓋骨の内側に沿った三日月型の血腫はみられない。

診断のプロセス

「突然」「激しい」頭痛は、くも膜下出血（SAH）を最優先で疑うべき病歴である。典型的には「これまで経験したことのない」「バットで殴られたような」と表現され、発症時刻を特定できるほど急激に始まる。悪心・嘔吐は頭蓋内圧の急上昇を反映する。 意識清明で項部硬直がないことは、SAHを否定する根拠にならない。項部硬直などの髄膜刺激症状は、くも膜下腔の血液による炎症反応が起こるまでに時間がかかるため、発症直後には認めないことが多い。また、出血量が少ない軽症例では意識障害を伴わず、歩いて受診することもまれではない。こうした軽症例は片頭痛や感冒などと誤診されやすく、再出血を起こすと予後が著しく悪化するため、見逃してはならない。 頭部CTで、本来は髄液で黒く写るはずの脳槽・脳室に血液による高吸収域がみられることから、くも膜下出血と診断できる。出血が脳幹周囲や第4脳室など後頭蓋窩に目立つことから、椎骨脳底動脈系（後方循環）の動脈瘤破裂や椎骨動脈解離などが原因として考えられ、CT血管撮影（CTA）や脳血管撮影で出血源を検索する。

くも膜下出血の概要

くも膜と軟膜の間のくも膜下腔に出血が生じた状態である。非外傷性くも膜下出血の原因の大部分（約80〜85％）は脳動脈瘤の破裂で、そのほかに脳動静脈奇形、脳動脈解離（特に椎骨動脈解離）、もやもや病などがある。好発年齢は40〜60歳代で、女性にやや多い。危険因子として高血圧、喫煙、過度の飲酒、家族歴などが知られる。 動脈瘤の好発部位は、前交通動脈、内頸動脈-後交通動脈分岐部、中大脳動脈分岐部など、Willis動脈輪周辺の動脈分岐部である。後方循環では脳底動脈先端部や椎骨動脈-後下小脳動脈（PICA）分岐部などに生じる。

症状

突然の激しい頭痛（雷鳴頭痛）、悪心・嘔吐、意識障害、髄膜刺激症状（項部硬直、Kernig徴候など）。髄膜刺激症状は発症後数時間以上たってから明らかになることが多い。本格的な出血の前に、少量の出血による警告頭痛（warning leak）がみられることがある。内頸動脈-後交通動脈分岐部の動脈瘤では、動眼神経麻痺（散瞳を伴う）で発症することがある。

診断

第一選択は頭部単純CTで、脳底槽を中心に五角形（ペンタゴン）や星形に広がる高吸収域が典型的である。発症早期ほどCTの感度は高いが、時間の経過や少量の出血では検出できないことがある。CTで所見がなくても臨床的に疑わしい場合は、MRI（FLAIR画像）や腰椎穿刺による髄液検査（血性髄液、キサントクロミー）を行う。診断後はCTA、MRA、脳血管撮影で出血源となる動脈瘤を検索する。 重症度評価にはHunt and Hess分類やWFNS分類が用いられる。

経過と合併症

・再出血：発症後24時間以内、特に早期に多く、死亡率を大きく高める。発症早期の鎮痛・鎮静・降圧と、早期の動脈瘤処置で予防する。 ・遅発性脳血管攣縮：発症後4〜14日頃に脳動脈が収縮し、脳梗塞をきたしうる。 ・水頭症：急性期の閉塞性水頭症と、慢性期の正常圧水頭症がある。 ・低ナトリウム血症（中枢性塩類喪失症候群など）や神経原性肺水腫、たこつぼ型心筋症様の心機能障害などの全身合併症もみられる。

CTでの頭蓋内出血の見分け方

・くも膜下出血：脳槽・脳溝・シルビウス裂など髄液腔に沿った高吸収域。 ・脳内出血：脳実質内の境界明瞭な塊状の高吸収域（被殻、視床、皮質下、橋、小脳など）。 ・急性硬膜下血腫：頭蓋骨の内側に沿った三日月型の高吸収域（縫合線を越えて広がる）。 ・急性硬膜外血腫：凸レンズ型の高吸収域（縫合線を越えない）。