「抗菌薬の投与」は問題ではない―プロブレムリストで見抜く肺炎の陰の白血病

所見の整理

・42歳男性。3日前からの38℃台の発熱と咳嗽、前日からの黄色痰 ・呼吸数26/分の頻呼吸、SpO2 93%（室内気）と軽度の低酸素血症 ・右下側胸部でcoarse crackles（水泡音: 気道内の分泌物によって生じる粗い断続性副雑音）を聴取 ・CRP 12 mg/dLと強い炎症反応、胸部エックス線写真で右中下肺野の浸潤影 ・喀痰Gram染色でGram陽性双球菌、尿中肺炎球菌抗原陽性 以上から、肺炎球菌による市中肺炎と考えられる。 一方、血液所見にも大きな異常がある。 ・Hb 8.2 g/dL（眼瞼結膜蒼白）の貧血 ・血小板3.2万/μLの血小板減少 ・白血球54,300/μLと著増しているが、その95%が芽球で、成熟好中球は1%（約540/μL）しかない ・LD 1,863 U/Lの著明高値（腫瘍細胞の増殖・崩壊を反映） 末梢血に芽球が多数出現し、正常な造血（赤血球・血小板・好中球）が抑えられていることから、急性白血病が強く疑われる。白血球数そのものは多いが、感染防御を担う好中球が極端に少ないため、易感染状態となり肺炎を合併したと解釈できる。そのほか、尿素窒素35 mg/dLに対しクレアチニン0.8 mg/dLとBUN/Cr比が高く、脱水や異化亢進が示唆される。既往として降圧薬内服中の高血圧症がある。

設問の考え方

プロブレムリストは、問題志向型診療録（POMR: problem-oriented medical record）の中核で、患者が抱える「解決・管理すべき問題」を列挙した目次である。プロブレムには、確定した診断名だけでなく、診断がつく前の症状・身体所見・検査異常、既往症や危険因子、さらに心理的・社会的・経済的問題まで含めることができる。その時点で把握できている理解の段階（レベル）で記載し、診断が進めば名称を更新していく。これに対し、検査や治療などの「何をするか」は各プロブレムに対する計画（プラン）であり、プロブレムそのものではない。選択肢の中から、問題ではなく対処の内容を表しているものを探せばよい。

問題志向型システム（POS）とPOMR

POS（problem-oriented system）は、患者の問題を明確にして、問題ごとに解決を図る診療の考え方で、Weedによって提唱された。これに基づく診療録がPOMRであり、次の要素で構成される。 1. 基礎データ（データベース）: 主訴、現病歴、既往歴、家族歴、社会歴、身体所見、検査所見など 2. プロブレムリスト: 解決すべき問題を番号付きで列挙し、発生日・解決日も記載する。活動中の問題（アクティブ）と、既に解決したが記録しておくべき問題（インアクティブ）に分けることもある 3. 初期計画: プロブレムごとに、診断計画（追加検査）、治療計画、教育計画（患者への説明・指導）を立てる 4. 経過記録: プロブレムごとにSOAP形式で記載する 5. 退院時要約（サマリー）

プロブレムとして挙げるもの・挙げないもの

挙げるもの: 診断名、症状、身体所見の異常、検査値の異常、既往症・リスク因子、アレルギー、心理的・社会的問題（独居、経済的困窮など） 挙げないもの: 検査や治療などの行為（例: 抗菌薬の投与、骨髄穿刺、輸血）、根拠のない推測による病名 プロブレムは確実にいえる最も高い理解レベルで記載し、関連する複数の所見が一つの診断にまとまれば統合する。

Gram染色での推定

・Gram陽性双球菌（ランセット型、莢膜で周囲が抜けて見えることがある）: 肺炎球菌 ・Gram陽性球菌でブドウの房状: ブドウ球菌（黄色ブドウ球菌など） ・Gram陽性球菌で連鎖状: 連鎖球菌、腸球菌 ・Gram陰性双球菌: モラクセラ・カタラーリス、淋菌、髄膜炎菌 ・Gram陰性短桿菌: インフルエンザ菌

急性白血病と感染症

急性白血病では、白血病細胞が骨髄で増殖して正常造血を抑えるため、貧血（倦怠感、蒼白）、血小板減少（出血傾向）、好中球減少（易感染性）が生じる。白血球数が増えていても大部分が機能をもたない芽球であれば、感染防御能は低下している。好中球数が500/μL未満、またはそれに近い状態で発熱した場合は発熱性好中球減少症として迅速な抗菌薬投与が必要となる。