「食べると疲れる」は血圧のサイン―高齢者に潜む食後低血圧
第114回医師国家試験 F問題 第60問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，60～62の問いに答えよ。 77歳の男性。全身倦怠感と物忘れを主訴に来院した。 現病歴：高血圧症で内服加療中。半年前から食後の全身倦怠感が出現した。またほぼ同時期からときどき物を置いた場所がわからなくなるようになった。その後も症状は持続し，不安，不眠および食欲低下が出現し，3か月で2kgの体重減少があった。立ち上がり時や歩行時にふらつきの自覚はなかったという。 既往歴：30歳時に虫垂炎で虫垂切除術。 生活歴：妻と2人暮らし。65歳で退職。日常生活は自立しているが，症状出現後は外出機会が減少した。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。几帳面な性格である。2か月前に運転免許証を自主返納した。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長165cm，体重58kg。体温36.0℃。脈拍76/分，整。血圧126/66mmHg。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。神経診察で下肢筋力低下を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－），潜血（－）。血液所見：赤血球413万，Hb 13.3g/dL，Ht 38％，白血球4,500，血小板22万。血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL，アルブミン3.8g/dL，AST 20U/L，ALT 18U/L，CK 53U/L（基準30～140），尿素窒素22mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，空腹時血糖94mg/dL，HbA1c 5.8％（基準4.6～6.2），Na 140mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 105mEq/L，TSH 1.56 μU/mL（基準0.2～4.0），FT3 2.3 pg/mL（基準2.3～4.3），FT4 1.3 ng/dL（基準0.8～2.2）。CRP 0.04mg/dL。頭部MRIで軽度の脳萎縮と両側大脳半球白質や視床に軽微な慢性虚血性変化を認める。脳の主幹動脈に有意狭窄や動脈瘤を認めない。
食後の全身倦怠感を説明し得るのはどれか。
- a.食後60分の血圧低下
- b.食後60分の血糖値上昇
- c.6分間歩行でのSpO2の低下
- d.吸気時の収縮期血圧10mmHg以上の低下
- e.仰臥位から起立した際の心拍数20/分以上の上昇
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者の食後に限った全身倦怠感では、食後低血圧をまず考えます。食事により内臓へ血液が集まり内臓血管が拡張する一方、高齢者では圧受容器反射や交感神経による代償が不十分なため血圧が下がり、脳血流低下から倦怠感・眠気・ふらつき・失神が生じます。一般に食事開始後2時間以内に収縮期血圧が20mmHg以上低下するものと定義され、高齢・高血圧・降圧薬内服（特に食前服用）が危険因子で、診察時の血圧が正常でも食前後の測定やABPMで確認が必要です。労作時のSpO2低下、奇脈、起立時の心拍数上昇はそれぞれ労作・呼吸・体位に関連する所見であり、症状が出る「タイミング」で鑑別を整理できます。少量頻回食、食後の安静、降圧薬の服薬時間・用量調整といった対策は転倒予防にも直結するため、高齢者診療で必ず押さえておきたい知識です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・77歳男性、高血圧症で降圧薬を内服中。 ・半年前から「食後」に限って全身倦怠感が出る。症状の出るタイミングがはっきり食事と結びついている点が最大の手がかりである。 ・同じ頃から物忘れ（物を置いた場所がわからない）を自覚。本人に自覚（病識）がある。 ・不安、不眠、食欲低下、3か月で2kgの体重減少。几帳面な性格、退職後の生活、外出機会の減少といった背景がある。 ・立ち上がり時や歩行時のふらつきはない。 ・下肢筋力低下あり。CK正常で筋疾患を示す所見はない。 ・貧血なし、肝腎機能正常、電解質正常、空腹時血糖94mg/dL・HbA1c 5.8%で糖尿病は否定的、甲状腺機能正常、CRP陰性で炎症なし。 ・頭部MRIは軽度の脳萎縮と軽微な慢性虚血性変化のみで、主幹動脈の狭窄や動脈瘤もない。
全体像の把握
本症例は、①食後に限定した倦怠感、②病識のある物忘れと抑うつ症状（不安・不眠・食欲低下・体重減少）、③活動量低下と下肢筋力低下、という3つの問題を抱える高齢者である。①は食後低血圧、②は老年期うつ病（認知症との鑑別が必要）、③はサルコペニア・フレイルとして整理でき、本連問はこれらを順に問う構成になっている。
本設問の考え方
全身倦怠感はそれ自体が非特異的な症状であり、慢性・持続的な倦怠感であれば、うつ病などの精神疾患、貧血、甲状腺機能低下症、肝腎不全、心不全、慢性感染症、悪性腫瘍などを幅広く考える必要がある。しかし本例では貧血・臓器障害・甲状腺機能異常・炎症を示す検査異常がなく、何より症状が「食後」に出現するという時間的特徴がある。したがって、食事そのもの、あるいは食事と服薬のタイミングに関連して生じる病態を探すのが近道である。 高齢で、高血圧症があり、降圧薬を内服しているという条件は、食後に血圧が大きく下がる食後低血圧（postprandial hypotension）の典型的な危険因子である。食後の血圧低下は脳血流を減らし、倦怠感・眠気・脱力感・めまい、ひどい場合には失神や転倒の原因となる。選択肢の中で「食後」という時間軸と倦怠感とを直接結びつけられるのは食後の血圧低下のみである。実際の診療では、食前と食後（食後30〜120分程度）に繰り返し血圧を測定したり、24時間自由行動下血圧測定（ABPM）を行ったりして確認する。
選択肢考察
- ○a. 食後60分の血圧低下
食後低血圧を示す所見であり、食後に限って現れる倦怠感を説明できる。食事をとると消化吸収のために内臓（腸管・門脈系）へ大量の血液が集まり、さらにインスリンや血管拡張作用をもつ消化管ホルモンの分泌によって内臓血管が拡張する。健常者では交感神経が働いて心拍数増加と末梢血管収縮で血圧を保つが、高齢者では圧受容器反射や交感神経の反応が鈍く、この代償が不十分になるため血圧が下がる。一般に食事開始後2時間以内に収縮期血圧が20mmHg以上低下する場合を食後低血圧とし、低下は食後30〜60分ごろに目立つことが多い。脳血流の低下により倦怠感、眠気、ふらつき、失神を生じ、高齢者では転倒・骨折につながる。危険因子として高齢、高血圧症、降圧薬（特に食前の服用）、糖尿病性自律神経障害、Parkinson病などの自律神経障害が挙げられる。本例は高齢・高血圧・降圧薬内服を満たし、診察時（安静時）の血圧が126/66mmHgと正常でも食後に低下している可能性が十分ある。
- ×b. 食後60分の血糖値上昇
食後に血糖値が上昇するのは健常者でも起こる生理的な現象であり、それだけで倦怠感の原因とはならない。問題となるのは糖尿病などで高度の食後高血糖をきたす場合だが、本例は空腹時血糖94mg/dL、HbA1c 5.8%（基準内）で、糖尿病など耐糖能異常を示す所見はない。したがって食後の血糖上昇で本例の症状を説明するのは困難である。なお、胃切除後のダンピング症候群のように食後に血糖が急上昇し、その後反応性低血糖を起こす病態もあるが、本例に胃切除の既往はない（手術歴は虫垂切除のみ）。
- ×c. 6分間歩行でのSpO2の低下
6分間歩行試験は6分間にできるだけ長い距離を歩いてもらい、歩行距離やSpO2（経皮的動脈血酸素飽和度）の変化から運動耐容能や労作時低酸素血症を評価する検査で、間質性肺炎やCOPD（慢性閉塞性肺疾患）などで用いられる。労作時のSpO2低下は「動いたときの息切れ・疲労」を説明するものであり、「食後」に限った倦怠感とは関連しない。本例は安静時SpO2 97%、心音・呼吸音に異常がなく、呼吸器・循環器疾患を疑う所見もない。
- ×d. 吸気時の収縮期血圧10mmHg以上の低下
吸気時に収縮期血圧が10mmHgを超えて低下する現象は奇脈（paradoxical pulse）と呼ばれる。心タンポナーデ、収縮性心膜炎、重症の気管支喘息発作やCOPD増悪などでみられ、心臓の拡張障害や胸腔内圧の大きな変動を反映する。症状は呼吸困難や低血圧・ショックなどで、呼吸周期と関連するものであり、食事とは無関係である。本例には心音異常や頸静脈怒張などの心膜疾患を示唆する所見もない。
- ×e. 仰臥位から起立した際の心拍数20/分以上の上昇
起立時の心拍数上昇は、起立に伴う循環変化への反応を評価する所見で、体位性頻脈症候群（POTS：起立時に血圧低下を伴わず心拍数が過度に増加する病態。成人では30/分以上の増加が目安）や、起立性低血圧に対する代償、脱水などで問題となる。これらで生じる症状は起立時のふらつき・動悸・めまいであり、体位変換と関連する。本例の症状は体位ではなく食事と関連しており、立ち上がり時や歩行時のふらつきも否定されているため、起立時の心拍反応では説明できない。
食後低血圧のまとめ
・定義：食事開始後2時間以内に収縮期血圧が20mmHg以上低下するもの（食前100mmHg以上の人が食後90mmHg未満に下がる場合を含める定義もある）。 ・機序：食後の内臓への血液貯留と内臓血管拡張（インスリン、消化管ホルモンなどの関与）に対し、圧受容器反射・交感神経による代償（心拍数増加、末梢血管収縮）が不十分であること。 ・好発：高齢者、高血圧症患者、降圧薬内服者、糖尿病性自律神経障害、Parkinson病・多系統萎縮症などの自律神経障害、透析患者など。高齢者施設入所者では比較的頻度が高いとされる。 ・症状：倦怠感、眠気、脱力、めまい、失神、転倒。狭心症や一過性脳虚血を誘発することもある。 ・診断：食前・食後の血圧を複数回測定、家庭血圧、24時間自由行動下血圧測定（ABPM）。 ・対策：1回の食事量を減らして回数を増やす、炭水化物の多い食事を控える、食前の飲水、食後すぐに立ち上がらず安静にする、降圧薬の服薬時間の見直し（食前服用を避ける）や減量、飲酒を控える、など。
高齢者の全身倦怠感の考え方
慢性の倦怠感では、うつ病、貧血、甲状腺機能低下症、糖尿病、電解質異常（高Ca血症、低Na血症など）、肝腎不全、心不全、慢性感染症、悪性腫瘍、副腎不全、薬剤性（降圧薬、血糖降下薬、向精神薬、抗ヒスタミン薬など）を鑑別に挙げる。高齢者は多剤併用が多く、薬剤の関与は常に確認すべきである。症状が出るタイミング（食後、起立時、労作時、朝方など）を聞き出すことが原因の絞り込みに役立つ。
選択肢に登場した関連所見
・奇脈：吸気時に収縮期血圧が10mmHgを超えて低下する。心タンポナーデ、収縮性心膜炎、重症喘息など。 ・起立性低血圧：起立後3分以内に収縮期血圧20mmHg以上または拡張期血圧10mmHg以上の低下。 ・体位性頻脈症候群（POTS）：起立時に血圧低下を伴わず心拍数が著明に増加する（成人で30/分以上、思春期では40/分以上が目安）。
POINT
・症状が「食後」に限って出るときは、食事・服薬との関連をまず考える。 ・高齢者＋高血圧＋降圧薬内服の食後の倦怠感・ふらつき・失神 → 食後低血圧を疑う。 ・食後低血圧：食事開始後2時間以内に収縮期血圧20mmHg以上低下。内臓への血液貯留と自律神経による代償不全が機序。 ・診察時の血圧が正常でも否定できないため、食前後の血圧測定やABPMで確認する。 ・対策は少量頻回食、食後の安静、降圧薬の服薬時間・用量の調整。