「休ませる」は逆効果？―抑うつとサルコペニアの悪循環を断ち切る高齢者診療

症例の整理

77歳男性。本症例の問題点は次の3つに整理できる。 ①食後の全身倦怠感：高齢・高血圧・降圧薬内服を背景とした食後低血圧が疑われる。 ②物忘れと抑うつ症状：物忘れを自覚して受診しており（病識あり）、不安・不眠・食欲低下・体重減少（3か月で2kg）を伴う。退職後の生活、几帳面な性格など、うつ病を起こしやすい背景もある。頭部MRIは年齢相応の軽度変化にとどまり、認知症よりも老年期うつ病による認知機能低下（仮性認知症）が考えやすい。今回の追加検査で抑うつ傾向が確認された。 ③身体機能の低下：外出機会の減少（活動量低下）、食欲低下・体重減少、下肢筋力低下に加え、追加検査で四肢筋量と骨量の低下が認められた。CKは正常で筋疾患を示す所見はなく、加齢と活動量・栄養摂取の低下を背景としたサルコペニア（加齢に伴う骨格筋量と筋力・身体機能の低下）と骨量減少（骨粗鬆症の可能性）であり、全体としてフレイル（加齢により心身の予備能が低下し、要介護状態に陥りやすくなった状態）に相当すると考えられる。日常生活は自立しており、まだ要介護には至っていない段階である。

本設問の考え方

抑うつと身体機能低下は互いに悪化させ合う関係にある。抑うつによって意欲と食欲が落ちると、活動量と栄養摂取が減って筋肉量・骨量が低下し、身体機能が衰えるとさらに外出が減って閉じこもりがちになり、抑うつが深まる。この悪循環を断ち切るために、身体面と精神面の両方に同時に介入することが求められる。 ・身体面：安静ではなく、筋力と筋量を維持・改善するための運動（特にレジスタンス運動）と十分な栄養摂取（たんぱく質、エネルギー、ビタミンDなど）を勧める。 ・精神面：抑うつ傾向について専門的な評価と治療を受けられるよう精神科医に相談する。高齢者のうつ病は身体症状が前景に出やすく見逃されやすい一方、自殺の危険が高いことに注意が必要である。 一方で、不安・不眠に対して安易に鎮静薬を使うことや、「異常なし」として診療を終了してしまうことは、高齢者の状態を悪化させうる不適切な対応である。

サルコペニア

加齢に伴って骨格筋量が減少し、筋力または身体機能（歩行速度など）が低下した状態である。アジアのワーキンググループ（AWGS 2019）の基準では、握力低下（男性28kg未満、女性18kg未満）または身体機能低下（歩行速度1.0m/秒未満など）に加え、骨格筋量の低下（二重エネルギーX線吸収法〈DXA〉による四肢骨格筋量指数で男性7.0kg/m2未満、女性5.4kg/m2未満など）を認める場合にサルコペニアと診断する。原因は加齢のほか、活動量低下（廃用）、低栄養、慢性疾患などである。

フレイル

加齢に伴い心身の予備能が低下し、ストレスに対する脆弱性が高まった状態で、健康と要介護の中間に位置する。適切な介入により健常な状態に戻りうる（可逆性がある）点が重要である。身体的フレイルの評価にはFriedの基準（日本では改訂J-CHS基準）が用いられ、①体重減少、②疲労感、③活動量低下、④歩行速度低下、⑤握力低下のうち3項目以上でフレイル、1〜2項目でプレフレイルとする。フレイルには身体的側面だけでなく、抑うつや認知機能低下などの精神・心理的側面、閉じこもりや孤立などの社会的側面も含まれる。本例は体重減少、活動量低下、筋力低下、抑うつなどを認め、フレイルの状態にあると考えられる。

介入の原則

・運動：レジスタンス運動を中心に、有酸素運動・バランス訓練を組み合わせる。 ・栄養：十分なエネルギーとたんぱく質の摂取、ビタミンDの充足。 ・骨量低下：骨密度を評価し、骨粗鬆症と診断されれば薬物療法（ビスホスホネート製剤など）や転倒予防を行う。 ・社会参加：通いの場や地域活動への参加、介護予防事業の活用。地域包括支援センターとの連携も有用である。 ・薬剤の見直し：高齢者では多剤併用や転倒・認知機能低下を招く薬剤（ベンゾジアゼピン系薬剤、抗コリン作用の強い薬剤など）を見直す。本例では食後低血圧に配慮した降圧薬の調整も検討する。

老年期うつ病の特徴

・抑うつ気分の訴えが目立たず、倦怠感、食欲低下、不眠、頭痛などの身体症状の訴えが多い。 ・不安・焦燥感が強く、心気的になりやすい。 ・集中力や記憶力の低下を伴い、認知症と紛らわしい（仮性認知症）。 ・退職、配偶者との死別、身体疾患、社会的孤立などが誘因となりやすい。 ・自殺の危険性が高く、早期の専門的対応が求められる。