発作が消えた後の動悸外来―「そのときの脈」が不整脈の正体を語る

所見の整理

・49歳男性。朝食時に突然の強い動悸が出現し、息苦しさを伴った。 ・発作中に自己検脈した脈は「リズム不整」で112～124/分の頻脈であった。症状は約2時間続いたのち自然に消え、来院時には脈拍80/分・整となっている。 ・生活歴: 喫煙40本/日×24年（ブリンクマン指数960）、ビール3 L/日×29年。ビール3 Lはアルコール濃度5%として純アルコール約120g/日にあたり、明らかな大量飲酒である。 ・身体所見: 身長167cm・体重79kgでBMIは約28.3（肥満1度）。血圧152/94mmHgで高血圧域。心音・呼吸音に異常はなく、弁膜症や呼吸器疾患を示す所見はない。 ・検査: 尿酸8.1mg/dLの高尿酸血症。γ-GTは47U/Lで基準範囲内だが上限に近い。心胸郭比（CTR）57%で心拡大（基準は50%以下）。心電図は洞調律・心拍数76/分でST-T変化なし。心エコーでは左室拡張末期径（LVDd）58mm（おおむね55mmを超えると拡大）と左室が拡大し、駆出率（EF）45%と収縮能が低下している。

診断へのプロセス

動悸は、発作が治まった後に来院することが多い症状である。その場合、発作中の心電図は記録されていないので、発作時の脈の速さと規則性を問診で聞き出すことが原因推定の中心になる。 ・脈が速く、しかも規則性が全くない（間隔も強さもばらばらな絶対性不整脈）→心房細動（AF）を強く疑う。 ・脈が速いが規則正しい→発作性上室頻拍（PSVT）、心房粗動（伝導比一定の場合）、心室頻拍などを考える。 ・基本的に規則正しい脈の中に「脈が飛ぶ」「欠ける」感じが時々混じる→期外収縮を考える。 ・脈は規則正しく、速さも運動や緊張に見合う→洞頻脈（不安、甲状腺機能亢進症、貧血、発熱など）を考える。 本例は発作中の脈が「不整で110～120/分台」、突然に始まり、2時間ほどで自然に止まり、来院時は洞調律に戻っている。この経過は発作性心房細動に最もよく合う。長年の大量飲酒と喫煙、肥満、高血圧はいずれも心房細動の危険因子である。さらに、大量飲酒歴のある中年男性で左室拡大と収縮能低下を認めることから、背景にアルコール性心筋症（拡張型心筋症に似た病態）が存在すると考えられる。

設問の考え方

問われているのは「動悸の原因」、つまりどの不整脈が起きたのかを区別するのに最も役立つ情報である。危険因子や背景疾患の情報は、起こりやすさの推定には使えても不整脈の種類までは決められない。発作が終わった後の心電図も発作時の調律を示さない。発作が起きていたまさにそのときの脈の性状（規則か不規則か）こそが、最も直接的な手がかりとなる。

動悸の鑑別の進め方

・問診: 始まり方と終わり方（突然か徐々か）、持続時間、発作時の脈拍数とリズム（規則か不規則か、「飛ぶ」感じの有無）、誘因（飲酒、カフェイン、運動、精神的ストレス）、随伴症状（失神、胸痛、呼吸困難）、既往歴・内服薬・家族歴（突然死の有無）を聞く。 ・検査: 12誘導心電図（発作中に記録できれば最良）、Holter心電図、携帯型・イベント心電図、植込み型ループレコーダ、心エコー、血液検査（甲状腺機能、電解質、貧血など）を行う。

発作時の脈の性状と主な不整脈

・頻脈で完全に不規則: 心房細動（多源性心房頻拍、伝導比が変動する心房粗動も鑑別に入る） ・頻脈で規則的: 発作性上室頻拍（突然始まり突然止まる）、心房粗動（2:1伝導なら150/分前後）、心室頻拍 ・規則的な脈の中に脱落や早期の拍動が混じる: 心房期外収縮・心室期外収縮 ・徐々に速くなり徐々に戻る規則的な頻脈: 洞頻脈

心房細動の危険因子

加齢、男性、高血圧、心不全、弁膜症、虚血性心疾患、糖尿病、肥満、睡眠時無呼吸症候群、甲状腺機能亢進症、過度の飲酒、喫煙などがある。大量飲酒の翌日や休日明けにみられる心房細動などの不整脈は「holiday heart syndrome」と呼ばれる。

アルコール性心筋症

長期間の大量飲酒（おおむね純アルコール80～90g/日以上を5年以上）により、アルコールとその代謝産物であるアセトアルデヒドが心筋を直接障害する。その結果、拡張型心筋症に似た左室拡大と収縮能低下をきたす。不整脈、特に心房細動を合併しやすい。禁酒によって心機能の改善が期待できる点が、特発性の拡張型心筋症との大きな違いである。