吐血で運ばれた肝硬変患者―止血より先に「循環を守る」救急初療の鉄則
第114回医師国家試験 E問題 第40問
国試問題にチャレンジ
65歳の男性。吐血のため救急車で搬入された。10年前からアルコール性肝障害を指摘されていたが通院していなかった。本日，夕食後に吐血をしたため，家族が救急車を要請した。意識レベルはJCSⅡ－10。身長168cm，体重74kg。体温36.8℃。心拍数112/分，整。血圧88/68mmHg。呼吸数22/分。SpO2 95％（鼻カニューラ3 L/分酸素投与下）。皮膚は湿潤している。眼瞼結膜は貧血様で，眼球結膜に軽度の黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆し波動を認める。四肢に冷汗を認める。 まず行うべきなのはどれか。
- a.輸液
- b.胃管留置
- c.腹腔穿刺
- d.AED装着
- e.尿道カテーテル留置
対話形式の解説
ドクター
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慢性肝疾患（黄疸・腹水）をもつ患者の吐血では、肝硬変に伴う門脈圧亢進症からの食道・胃静脈瘤破裂をまず考えますが、頻脈・低血圧・冷汗・皮膚湿潤・意識障害がそろえば出血性ショックであり、原因検索より生命の安定化が優先されます。救急初療ではABCの順に評価し、誤嚥・窒息に注意して気道確保を検討しつつ、太い末梢静脈路を2本以上確保して細胞外液の輸液を開始し、採血と輸血の準備を並行して行います。静脈瘤破裂が疑われる場合の盲目的な胃管挿入は避け、ショック時の腹腔穿刺は循環を悪化させうること、尿道カテーテルは輸液後の評価手段であること、AEDは心停止時に用いることも押さえておきましょう。静脈瘤出血では過剰な輸液・輸血が再出血を招くため制限輸血が基本で、安定化後に緊急内視鏡で止血（主にEVL）し、血管作動薬・予防的抗菌薬・肝性脳症対策を組み合わせます。「まず行うべきこと」を問われたらABCに立ち返る姿勢は、あらゆる救急場面で通用する判断の土台です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・65歳男性、10年来のアルコール性肝障害を放置していた。 ・夕食後に吐血し救急搬送。 ・バイタルサイン：意識JCS II-10（普通の呼びかけで容易に開眼）、心拍数112/分の頻脈、血圧88/68mmHgの低血圧（脈圧も20mmHgと狭い）、呼吸数22/分の頻呼吸、酸素3L/分投与下でSpO2 95%。 ・皮膚湿潤、四肢の冷汗、眼瞼結膜の貧血：末梢血管が収縮した「冷たいショック」と出血による貧血を示す。 ・眼球結膜の軽度黄染（黄疸）、腹部膨隆と波動（腹水）：非代償性の肝硬変を示唆する。
診断のプロセス
吐血をきたす代表的な疾患は、食道・胃静脈瘤破裂、出血性胃・十二指腸潰瘍、Mallory-Weiss症候群（嘔吐に伴う食道胃接合部の裂創）、胃癌などである。本例は長年のアルコール性肝障害に黄疸と腹水を伴っており、アルコール性肝硬変→門脈圧亢進症→食道（胃）静脈瘤破裂という流れが最も考えやすい。ただし肝硬変患者でも消化性潰瘍からの出血はありうるため、出血源の確定には緊急上部消化管内視鏡が必要である。 全身状態としては、頻脈・低血圧・冷汗・皮膚湿潤・意識障害がそろっており、大量出血による出血性ショック（循環血液量減少性ショック）の状態にある。意識障害には脳灌流の低下に加えて、消化管出血を契機とした肝性脳症の関与も考えられる。
設問への考え方
「まず行うべきこと」は、原因の確定や根本治療よりも、目の前の生命の危機への対応である。救急初療ではABC（Airway：気道、Breathing：呼吸、Circulation：循環）の順に評価・安定化を図る。本例は会話困難な意識障害と吐血があるため誤嚥・窒息に注意し、必要に応じて気道確保（気管挿管）を考慮するが、選択肢の中で最も優先されるのは、出血性ショックに対する循環の確保、すなわち太い末梢静脈路を確保しての輸液（細胞外液）の開始である。並行して採血（血算・凝固・肝機能・腎機能・血液型と交差適合試験）を行い、輸血を準備し、全身状態を安定させたうえで緊急内視鏡による止血を行う。
選択肢考察
- ○a. 輸液
正しい。本例は大量吐血による出血性ショックであり、循環血液量を補うことが最優先である。太い留置針（18G以上が目安）で2本以上の末梢静脈路を確保し、加温した細胞外液（乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液、生理食塩液など）の輸液を開始する。確保した静脈路は、輸血、鎮静薬・昇圧薬などの緊急薬剤、内視鏡処置中の薬剤投与にも使う。なお静脈瘤出血では、過剰な輸液・輸血で循環血液量を正常以上に戻すと門脈圧が上がって再出血を招くため、血圧と組織灌流を保てる程度を目標にし、赤血球輸血も原則としてヘモグロビン7g/dL程度を目安に控えめに行う（制限輸血）。
- ×b. 胃管留置
まず行うべきではない。胃管は胃内の出血量の評価や胃洗浄に用いられることがあるが、食道静脈瘤破裂が強く疑われる場合には、盲目的な挿入が脆弱な静脈瘤を損傷して出血を増悪させるおそれがあるため避ける（禁忌とされる）。出血源の診断と止血は緊急内視鏡で行う。いずれにせよ、ショックの是正より優先される処置ではない。
- ×c. 腹腔穿刺
まず行うべきではない。腹腔穿刺は腹水の性状評価（特発性細菌性腹膜炎の診断など）や、緊満した腹水による呼吸苦の軽減を目的に行う。本例の腹水は「やや膨隆」程度で緊急性はない。また、ショック状態で腹水を大量に抜くと血管内から腹腔へ体液が移動して循環血液量がさらに減り、ショックを悪化させる危険がある。
- ×d. AED装着
現時点では不要である。AED（自動体外式除細動器）は心停止（心室細動・無脈性心室頻拍）に対して用いる機器である。本例は脈拍が触知され、整の洞調律が保たれているため適応はない。ショックが進行すれば心停止に至る可能性はあるが、心電図モニターを装着して監視し、現時点ではそれを防ぐための輸液・輸血と止血が優先される。
- ×e. 尿道カテーテル留置
必要な処置ではあるが、まず行うべきものではない。ショック患者では時間尿量が腎血流、ひいては循環血液量や組織灌流の指標となる（成人で0.5mL/kg/時以上を目標とすることが多い）ため、輸液の効果判定のために尿道カテーテルを留置する。しかし循環の評価のための処置であり、静脈路確保と輸液開始の後に行う。
上部消化管出血の初期対応の流れ
1. ABCの評価と安定化：意識障害や大量吐血では誤嚥・窒息の危険があるため、気道確保（気管挿管）を検討する。酸素投与、心電図・血圧・SpO2のモニタリング。 2. 循環の確保：太い末梢静脈路を2本以上確保し、細胞外液を輸液する。採血（血算、凝固能、肝・腎機能、血液型・交差適合試験）を行い、輸血（赤血球液、凝固障害があれば新鮮凍結血漿、血小板）を準備する。 3. 状態の評価：ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）は本例で112÷88≒1.3で、1.0を超えると中等度以上の出血が示唆される。尿道カテーテルで時間尿量を測定する。 4. 原因検索と止血：全身状態を安定させたうえで、来院後おおむね12〜24時間以内（不安定例ではより早期）に緊急上部消化管内視鏡を行い、出血源を確認して止血する。
食道・胃静脈瘤破裂の治療
・内視鏡的止血：内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL：endoscopic variceal ligation、静脈瘤をゴムバンドで縛る）が手技が簡便で緊急止血に広く用いられる。内視鏡的硬化療法（EIS：endoscopic injection sclerotherapy、硬化剤を注入して静脈瘤を血栓化させる）は再発が少なく、待機的治療や根治目的で用いられる。胃静脈瘤にはシアノアクリレート系組織接着剤の注入やバルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（B-RTO）などを用いる。 ・バルーンタンポナーデ：内視鏡で止血できない場合や内視鏡が行えない場合の一時的止血として、Sengstaken-Blakemore（S-B）チューブで食道・胃噴門部を圧迫する。 ・薬物療法：門脈圧を下げる血管作動薬（バソプレシン、ソマトスタチンアナログなど）が用いられる。肝硬変患者の消化管出血では細菌感染の合併が多く予後を悪化させるため、予防的抗菌薬投与が推奨される。 ・肝性脳症対策：消化管内の血液が分解されてアンモニアが増えるため、ラクツロース投与や浣腸などで腸管内の血液を排出する。 ・再出血予防：EVL/EISの追加治療や非選択的β遮断薬の投与を行う。
出血性ショックの重症度の目安
循環血液量の15%程度までの出血では症状が乏しいが、15〜30%で頻脈・脈圧低下、30〜40%で収縮期血圧低下・意識変容・尿量減少がみられるようになる。本例は低血圧と意識障害を伴い、少なくとも循環血液量の30%前後を失っている可能性がある。
POINT
・慢性肝疾患（黄疸・腹水）患者の吐血 → まず食道・胃静脈瘤破裂を考える。 ・頻脈、低血圧、冷汗、皮膚湿潤、意識障害 → 出血性ショック。 ・まず行うのは、太い静脈路確保と細胞外液の輸液による循環の確保（あわせて気道の確保、輸血の準備）。 ・静脈瘤破裂が疑われるときの盲目的な胃管挿入は避ける。ショック時の腹腔穿刺は循環を悪化させうる。 ・尿道カテーテルは循環評価に必要だが、輸液より後。AEDは心停止時に使用する。 ・全身状態を安定させてから緊急内視鏡で出血源を確認し止血（EVL/EIS）。