夜間頻尿でも「抗コリン薬」は禁物―残尿240mLが告げる前立腺肥大症の薬の選び方

所見の整理

・71歳男性、6か月にわたる排尿困難と夜間頻尿：高齢男性に慢性に生じた下部尿路症状（LUTS：lower urinary tract symptoms）である。 ・直腸指診：横径約40mmの前立腺を触れ、硬結はない（正常の前立腺はおよそクルミ大で、体積は20mL前後）。 ・腹部超音波：推定前立腺体積60mLと明らかに腫大している。 ・血清PSA（前立腺特異抗原）2.5ng/mLで基準内。尿所見で血尿・膿尿はない。 ・国際前立腺症状スコア（IPSS）28点で重症。 ・尿流測定：最大尿流率（Qmax）2.5mL/秒（10mL/秒未満で明らかな低下）、残尿量240mL（排尿量120mLの2倍もの尿が膀胱に残る）。

診断のプロセス

高齢男性の排尿困難では、まず前立腺肥大症（BPH：benign prostatic hyperplasia）と前立腺癌を考える。本例では前立腺は腫大しているが硬結を触れず、PSAも基準内であるため前立腺癌の可能性は低い。既往に糖尿病・脳脊髄疾患・骨盤内手術などがなく、尿路感染の所見もないので、神経因性膀胱や尿路感染症による症状も考えにくい。以上から、重症の前立腺肥大症による排出障害（尿道の閉塞）と診断できる。夜間頻尿は、残尿が多く膀胱の実質的な容量が減っていることや、閉塞に伴う膀胱の過活動によって生じていると考えられる。

設問への考え方

前立腺肥大症の薬物療法は、①前立腺部尿道や膀胱頸部の平滑筋を弛緩させて機能的閉塞を和らげる薬（α1遮断薬、PDE5阻害薬）と、②前立腺そのものを縮小させて機械的閉塞を和らげる薬（5α還元酵素阻害薬、抗男性ホルモン薬）に大別される。一方、抗コリン薬は膀胱の排尿筋の収縮を抑えて蓄尿症状を改善する薬であり、排出障害の主体の症例、特に残尿の多い症例では尿閉を誘発・悪化させる。本例は残尿240mLと著明な排出障害があるため、抗コリン薬は適切でない。 なお、本例のように残尿が非常に多く最大尿流率が著しく低下した重症例では、薬物療法の効果が不十分であれば経尿道的前立腺切除術（TURP）やレーザー核出術などの手術療法を、残尿による尿路感染や腎機能障害が懸念される場合には導尿も検討する。

前立腺肥大症の病態

前立腺肥大症は、主に尿道を取り囲む移行域の腺・間質が加齢とアンドロゲンの影響で増生する良性疾患である。閉塞には、腫大による機械的閉塞（前立腺の大きさに関係）と、平滑筋の緊張による機能的閉塞（α1受容体を介する）の二つの要素がある。閉塞が続くと膀胱は代償的に肥大し、排尿筋の過活動による蓄尿症状（頻尿・尿意切迫感・夜間頻尿）が現れ、さらに進行すると排尿筋の収縮力が落ちて残尿が増え、尿閉、溢流性尿失禁、水腎症・腎機能障害に至ることがある。

評価

・自覚症状：IPSS（0〜7点軽症、8〜19点中等症、20〜35点重症）とQOLスコア。 ・前立腺：直腸指診と経腹・経直腸超音波で大きさ・硬結を評価する。 ・前立腺癌の除外：PSA測定（一般に4.0ng/mL以下を基準とする）、直腸指診での硬結の有無。 ・排尿機能：尿流測定（最大尿流率は15mL/秒以上が正常の目安、10mL/秒未満は明らかな低下）、残尿測定（50〜100mL以上で有意、100mL以上は明らかな残尿とされることが多い）。

治療の概要

・軽症：生活指導（夜間の過剰な水分摂取を控える、カフェイン・アルコールの制限、便秘の改善）と経過観察。 ・薬物療法：α1遮断薬が第一選択。PDE5阻害薬も選択肢となる。前立腺が大きい（30mL以上）場合は5α還元酵素阻害薬を併用。抗男性ホルモン薬や植物製剤なども用いられる。過活動膀胱症状が残る場合、残尿が少ないことを確認して抗コリン薬またはβ3作動薬（ミラベグロン、ビベグロン）を追加することがある。 ・手術療法：薬物療法で効果不十分、尿閉を繰り返す、膀胱結石、反復する尿路感染、肉眼的血尿、腎機能障害（上部尿路拡張）などでは、TURP、ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）などを行う。

排尿障害を悪化させる薬

抗コリン作用をもつ薬（抗コリン薬、三環系抗うつ薬、抗ヒスタミン薬、抗パーキンソン病薬の一部、総合感冒薬など）は、前立腺肥大症患者で尿閉を誘発しうる。問診で服薬内容を確認することが重要である。