抗菌薬の前に何を採る？―肺炎×敗血症で最初に押さえる血液培養とGram染色

所見の整理

・79歳男性、3日前からの食思不振・発熱・咳嗽・喀痰に、昨夜から呼吸困難が加わった：急性の下気道感染症が進行している経過である。 ・体温38.5℃、脈拍108/分（頻脈）、血圧96/54mmHg（収縮期100mmHg以下）、呼吸数32/分（頻呼吸）、SpO2 91％（室内気）：全身性の炎症反応と循環・呼吸への影響がうかがえる。意識は清明。 ・左下側胸部のcoarse crackles（水泡音：気道内の分泌物を空気が通過する際に生じる粗い断続性副雑音）と、胸部エックス線写真での左下肺野の浸潤影：肺胞内に滲出物が充満した肺炎の所見である。

診断へのプロセス

病院外で発症し、特別な免疫不全や入院歴の記載がないことから、市中肺炎と考えられる。急性発症で発熱・咳嗽・喀痰を伴い、聴診でcoarse crackles、胸部エックス線写真で左下肺野に浸潤影を認める点から、肺炎球菌などによる細菌性肺炎が最も疑われる。 さらに、感染症が疑われる患者における敗血症のスクリーニング指標であるqSOFA（quick SOFA：①意識変容、②収縮期血圧100mmHg以下、③呼吸数22/分以上のうち2項目以上で陽性）を当てはめると、血圧と呼吸数の2項目を満たす。したがって敗血症を合併している可能性が高く、臓器障害の評価（SOFAスコア）と迅速な治療開始が必要な状態である。重症度については、日本の市中肺炎の重症度分類であるA-DROPでも年齢（男性70歳以上）が該当し、少なくとも中等症以上として入院治療を考える。

設問への考え方

重症の細菌性肺炎・敗血症が疑われる場合、抗菌薬はできるだけ早く（敗血症では認知から1時間以内が目標とされる）開始する必要がある。その前に、原因菌を同定し、後に適切な抗菌薬へ変更（de-escalation）するための検体を採取しておくことが治療方針の決定に重要である。具体的には、抗菌薬投与前に血液培養を2セット採取し、喀痰を採取してGram染色（および培養）を行う。Gram染色はその場で結果が得られ、初期抗菌薬の選択に直結する。なお、尿中肺炎球菌抗原・尿中レジオネラ抗原などの迅速抗原検査も補助的に有用である。真菌やサイトメガロウイルスを標的とした検査は、免疫不全の背景や画像上の特徴がある場合に考慮するもので、本例で最初に行う検査ではない。

敗血症の定義と評価（Sepsis-3）

敗血症は「感染症に対する生体反応の調節不全により、生命を脅かす臓器障害が生じた状態」と定義される。感染症が疑われ、SOFAスコアが2点以上急上昇した場合に敗血症と判断する。敗血症性ショックは、十分な輸液を行っても平均血圧65mmHg以上を保つために血管収縮薬を要し、かつ血中乳酸値が2mmol/Lを超える状態である。qSOFAは集中治療室外で敗血症の可能性を拾い上げる簡便な指標だが、単独でのスクリーニング感度は高くないため、陰性でも敗血症を否定しない点に注意する。

敗血症・重症肺炎の初期対応

・血液培養2セットなど必要な培養検体を採取した後、速やかに経験的抗菌薬を開始する。 ・低血圧や組織低灌流があれば、細胞外液（晶質液）の輸液で循環を立て直し、血中乳酸値を測定する。輸液に反応しない低血圧にはノルアドレナリンを用いる。 ・低酸素血症には酸素投与を行う。

市中肺炎の重症度評価

・A-DROP（日本）：A（Age：男性70歳以上、女性75歳以上）、D（Dehydration：BUN 21mg/dL以上または脱水あり）、R（Respiration：SpO2 90％以下またはPaO2 60Torr以下）、O（Orientation：意識変容）、P（Pressure：収縮期血圧90mmHg以下）。0項目は軽症で外来治療、1〜2項目は中等症で外来または入院、3項目は重症で入院、4〜5項目またはショックでは超重症でICU管理を考慮する。 ・CURB-65（英国）：意識障害、BUN上昇、呼吸数30/分以上、低血圧、65歳以上の5項目で評価する。

市中肺炎の主な原因微生物と喀痰Gram染色像

・肺炎球菌：グラム陽性双球菌（莢膜による周囲の抜け像）。市中肺炎で最も頻度が高い。 ・インフルエンザ菌：グラム陰性小桿菌。 ・モラクセラ・カタラーリス：グラム陰性双球菌。 ・黄色ブドウ球菌：ブドウの房状のグラム陽性球菌。インフルエンザ後の二次性肺炎で重要。 ・クレブシエラ：太いグラム陰性桿菌。アルコール多飲者や高齢者。 ・マイコプラズマ、クラミジア（クラミドフィラ）、レジオネラなどの非定型病原体はGram染色で検出しにくく、尿中抗原・遺伝子検査・血清学的検査などを用いる。