7つの質問で高齢者を丸ごと見る―CGA7で「書かれていない項目」を探せ
第114回医師国家試験 C問題 第67問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，66～68の問いに答えよ。 80歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。 現病歴：約半年前から家族との会話に積極的に加わらなくなり，家族からの問いかけにも答えないことがあったが，大きな声で話しかければ普通に会話ができており，挨拶も自発的にできていた。約2か月前から屋内外で歩行時にふらつきがみられるようになり，最近，転倒するようになった。公共交通機関を1人で利用することができなくなったため，家族に付き添われて受診した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：妻と息子夫婦の4人暮らし。喫煙歴はなく，飲酒は機会飲酒。入浴，トイレ動作は可能である。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長164cm，体重58kg。体温36.6℃。脈拍72/分，整。血圧132/76mmHg。呼吸数12/分。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。神経診察において，Weber試験では左に偏位している。軽度の構音障害を認めるが，失語はない。3物品（桜・猫・電車）の即時再生には問題ないが，遅延再生は困難である。立方体の模写と時計描画試験は不正確である。上肢Barré徴候は陰性で，四肢腱反射に異常を認めず，病的反射を認めない。指鼻試験で両側上肢に測定障害を認める。歩行は開脚不安定で，つぎ足歩行は困難である。Romberg徴候は陰性で，表在感覚および深部感覚に異常は認めない。 検査所見：血液所見：赤血球450万，Hb 14.0g/dL，Ht 42％，白血球5,600，血小板30万。血液生化学所見：総蛋白7.8g/dL，アルブミン4.0g/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，AST 16 U/L，ALT 18 U/L，LD 210 U/L（基準120～245），ALP 250 U/L（基準115～359），γ-GT 18 U/L（基準8～50），CK 80 U/L（基準30～140），尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，尿酸5.0mg/dL，血糖88mg/dL，トリグリセリド150mg/dL，HDLコレステロール40mg/dL，LDLコレステロール140mg/dL，Na 145mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 104mEq/L。CRP 0.1mg/dL。頭部MRIのT2*強調水平断像（A）～（C）を別に示す。
高齢者機能評価簡易版〈CGA7〉の評価に必要な項目で読み取れないのはどれか。
- a.意欲
- b.情緒
- c.認知機能
- d.基本的ADL
- e.手段的ADL
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者機能評価簡易版（CGA7）は、自発的な挨拶による意欲、3語の復唱と遅延再生による認知機能、一人で来院できたかによる手段的ADL、入浴と排泄の自立による基本的ADL、「自分が無力だと思うか」による情緒・気分の7項目からなるスクリーニングです。本症例では挨拶、3物品の再生、交通機関の利用、入浴・トイレ動作の記載はあるものの、本人の無力感や気分に関する情報がないため、情緒は評価できません。異常があればVitality index、MMSE・HDS-R、Lawtonの尺度、Barthel index、GDS15などの詳しい評価へ進みます。手段的ADLは基本的ADLより先に障害されやすく、また難聴が意欲低下や認知機能低下のように見えることもあるため、結果の背景まで考えることが大切です。CGA7の項目を具体的な質問とセットで覚えておくことは、高齢者を生活者として多面的に捉える診療の基本になります。
解答・解説
正解はbです
症例の概要
80歳の男性で、難聴（Weber試験で左偏位）、記銘力障害（遅延再生の障害）、構成障害（立方体模写・時計描画の障害）、小脳性失調（測定障害、開脚不安定歩行、つぎ足歩行困難）を認める。深部感覚は正常でRomberg徴候は陰性、錐体路徴候もない。頭部MRIのT2*強調像では脳表に沿った低信号が多発しており、脳表ヘモジデリン沈着症が考えられ、背景に脳アミロイド血管症やAlzheimer病の関与も疑われる。
CGA7とは
高齢者総合機能評価（comprehensive geriatric assessment：CGA）は、疾患だけでなく生活機能・認知機能・精神心理面・社会的背景まで含めて高齢者を多面的に評価する手法である。CGA7はそのスクリーニング版で、外来や病棟で数分で実施できる7項目の質問・観察からなる。 ①意欲：外来では診察時に患者から自発的に挨拶するか（入院では自らリハビリなどへ向かう意欲があるか） ②認知機能：3つの言葉（例：桜・猫・電車）の復唱 ③手段的ADL：外来まで一人でバス・電車・自家用車などを使って来られたか（入院では退院後に一人で移動できるか） ④認知機能：②の3つの言葉の遅延再生 ⑤基本的ADL：入浴を介助なしで行えるか ⑥基本的ADL：失禁やトイレでの失敗がないか ⑦情緒・気分：「自分が無力だと思いますか」という問いへの答え
設問の考え方
本問では、7項目それぞれについて、症例文から評価に必要な情報が読み取れるかを確かめる。自発的な挨拶、3物品の即時・遅延再生、公共交通機関の単独利用、入浴・トイレ動作についてはいずれも記載がある。一方、本人が自分を無力と感じているか、抑うつ気分があるかといった情緒面の情報は症例文にない。
選択肢考察
- ×a. 意欲
読み取れる。CGA7の意欲の項目は、外来では患者から自発的に挨拶が出るかを観察して評価する。本例は「挨拶も自発的にできていた」と記載されており、評価に必要な情報がある（この項目は正常と判断される）。会話に積極的に加わらなくなった点は一見意欲低下を思わせるが、大声なら普通に会話できることから難聴による影響が大きいと考えられる。
- ○b. 情緒
読み取れない。CGA7の情緒・気分の項目は「自分が無力だと思いますか」と本人に尋ね、「はい」であれば抑うつの可能性ありとして老年期うつ病評価尺度（Geriatric Depression Scale 15：GDS15）など詳しい評価へ進む。症例文には、本人の自己評価や気分の落ち込み、興味の喪失などを示す記載がなく、この項目は評価できない。
- ×c. 認知機能
読み取れる。CGA7の認知機能は、3つの言葉（桜・猫・電車）の復唱と、その後の遅延再生の2項目で評価する。本例では「3物品（桜・猫・電車）の即時再生には問題ないが、遅延再生は困難」と記載されており、CGA7の手順そのものの結果が示されている。遅延再生ができないため、Mini-Mental State Examination（MMSE）や改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）など詳しい認知機能検査へ進むべき状態である。
- ×d. 基本的ADL
読み取れる。基本的ADL（basic ADL：食事・排泄・入浴・更衣・移動など、身の回りの基本的動作）は、CGA7では入浴に介助が要らないか、失禁やトイレでの失敗がないかで評価する。生活歴に「入浴、トイレ動作は可能である」とあり、基本的ADLは保たれていると判断できる。
- ×e. 手段的ADL
読み取れる。手段的ADL（instrumental ADL：交通機関の利用、買い物、金銭管理、服薬管理など、自立した社会生活に必要なより複雑な動作）は、CGA7では外来まで一人で交通手段を使って来られたかで評価する。本例は「公共交通機関を1人で利用することができなくなった」ため家族に付き添われて受診しており、手段的ADLの障害が読み取れる。
CGA7で異常があった場合に進む詳しい評価
・意欲：Vitality index（起床、意思疎通、食事、排泄、リハビリ・活動への参加を評価） ・認知機能：MMSE、HDS-R ・手段的ADL：Lawtonの手段的ADL尺度（電話、買い物、食事の準備、家事、洗濯、交通手段、服薬管理、金銭管理） ・基本的ADL：Barthel index（食事、移乗、整容、トイレ動作、入浴、歩行、階段昇降、更衣、排便・排尿コントロール） ・情緒・気分：GDS15
ADLの障害される順序
加齢や認知症の進行では、複雑な手段的ADLが先に障害され、基本的ADLは比較的後まで保たれることが多い。本例も手段的ADL（公共交通機関の単独利用）は障害されているが、基本的ADL（入浴・トイレ動作）は保たれており、この順序に合致する。
高齢者での注意点
難聴は会話への参加の減少や、意欲低下・認知機能低下のように見える状態の原因になりうる。また難聴は認知症の修正可能な危険因子としても注目されている。高齢者の評価では、感覚障害の影響を区別して考えることが重要である。
POINT
・CGA7の7項目：意欲（自発的な挨拶）、認知機能（3語の復唱と遅延再生）、手段的ADL（一人で来院できたか）、基本的ADL（入浴・排泄の自立）、情緒・気分（自分が無力だと思うか） ・手段的ADLは基本的ADLより先に障害されやすい ・情緒・気分に異常があればGDS15、認知機能に異常があればMMSEやHDS-Rへ進む