「気が遠くなる」めまいは耳ではなく循環を疑え―起立時の前失神を見抜く診察の優先順位

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  心雑音

   大動脈弁狭窄症や閉塞性肥大型心筋症などでは、心拍出量を十分に増やせないため、起立や労作時に脳灌流が低下して前失神・失神を起こしうる。これらは聴診で収縮期雑音として捉えられることが多く、心原性の原因は生命にかかわることもあるため、聴診で心雑音の有無を確認する意義は大きい。あわせて脈の不整（不整脈）も確認する。優先度は高い。

2. ×b.  低血圧

   立ち上がるたびに症状が出るという病歴は起立性低血圧に典型的である。安静時の血圧に加え、臥位（または座位）から立位へ変えたときの血圧と脈拍の変化を測定して評価する。起立後3分以内に収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上低下すれば起立性低血圧と判断する。診断の中心となる所見であり、優先度は高い。

3. ×c.  頸部血管雑音

   頸部血管雑音（bruit）は頸動脈狭窄を示唆する所見である。頸動脈に狭窄があると、起立時に血圧が少し下がっただけでも脳への血流が不足しやすくなり、めまいの原因・増悪因子となりうる。また大動脈弁狭窄症の雑音が頸部へ放散して聴取されることもある。脳循環の評価として確認する意義があり、優先度は高い。

4. ○d.  聴力の左右差

   聴力の左右差は、メニエール病、突発性難聴、聴神経腫瘍（前庭神経鞘腫）など、内耳や聴神経の障害によるめまいを評価する際に重要な所見である。これらは主に回転性めまいを呈し、難聴・耳鳴・耳閉感といった蝸牛症状を伴い、めまいは数十分から数時間以上続くことが多い。本例は起立した瞬間だけに起こる一瞬の前失神であり、蝸牛症状の訴えもないため、内耳性めまいの可能性は低い。よって診断のために確認する優先度は最も低い。

5. ×e.  眼瞼結膜の貧血

   貧血があると血液の酸素運搬能が低下し、起立時のわずかな脳血流の減少でも脳が酸素不足になりやすく、立ちくらみの原因となる。特に出血による貧血では循環血液量も減っており、起立性低血圧を伴いやすい。48歳女性では過多月経などによる鉄欠乏性貧血や消化管出血も考慮すべきであり、眼瞼結膜の蒼白を確認する意義は大きい。優先度は高い。