検査の「目的」を見極める―月経のある不妊女性にプロゲステロン負荷試験は要らない

所見の整理

・32歳、未経妊の女性。29歳で結婚し、避妊をせずに3年間妊娠していない。日本産科婦人科学会は不妊症を「妊娠を望む健康な男女が避妊をしないで性交しているにもかかわらず、一定期間妊娠しないもの」と定義し、その期間は一般に1年としている。本例は不妊症に当たり、一度も妊娠したことがないので原発性不妊である。 ・月経周期は40〜90日で不整である。月経周期が39日以上の希発月経に当たり、排卵が規則的に起きていない（稀発排卵・無排卵）可能性が高い。ただし月経そのものは来ており、無月経ではない。 ・身長160cm、体重70kgで、BMI＝70÷1.6²≒27.3の肥満である。肥満を伴う希発月経から、排卵障害の原因として多嚢胞性卵巣症候群〈PCOS〉がまず疑われる。 ・内診で子宮は正常大で、付属器を触れない。大きな子宮筋腫や卵巣腫瘍はなさそうである。しかし、内診では子宮内膜ポリープ、粘膜下筋腫、子宮の形態異常、卵管の通過障害、小さな子宮内膜症病変などは分からない。

設問の考え方

不妊症の検査は、排卵因子（内分泌因子）、卵管因子、子宮因子、頸管因子、男性因子などを系統的に調べる。本例はPCOSによる排卵障害が最も疑われるが、原因が一つとは限らない。そこで排卵の評価に加え、卵管や子宮の評価も行う必要がある。 問われているのは「有用でない」検査である。プロゲステロン負荷試験は、無月経の患者で障害部位と重症度を判定するための検査である。月経がある本例の不妊原因の検索には役立たない。

不妊症の主な原因と検査

・排卵因子（内分泌因子）：基礎体温、ホルモン基礎値（月経周期の初期にLH・FSH・エストラジオール・プロラクチン・テストステロンなどを測定）、甲状腺機能、経腟超音波による卵胞計測、AMH（抗Müller管ホルモン）を調べる。PCOS、高プロラクチン血症、甲状腺機能異常、視床下部性排卵障害などが原因となる。 ・卵管因子：子宮卵管造影検査、クラミジア抗体検査、腹腔鏡検査を行う。クラミジア感染や子宮内膜症による卵管閉塞・癒着が原因となる。 ・子宮因子：経腟超音波、子宮卵管造影、子宮鏡、ソノヒステログラフィーを行う。子宮筋腫（特に粘膜下筋腫）、子宮内膜ポリープ、子宮奇形、子宮腔癒着が原因となる。 ・頸管因子：性交後試験（フーナーテスト）で、頸管粘液中の運動精子を確認する。 ・男性因子：精液検査を行う。不妊原因の約半数に男性因子が関わるとされ、夫婦そろって検査することが大切である。 ・腹膜因子：子宮内膜症などがあり、腹腔鏡で評価する。

多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）

生殖年齢女性の数％にみられ、排卵障害による不妊の代表的な原因である。日本の診断基準では、①月経周期の異常（希発月経・無月経・無排卵周期症）、②多嚢胞卵巣（超音波所見、または改訂版ではAMH高値）、③血中アンドロゲン高値またはLH基礎値高値（LH/FSH比高値）の3項目をすべて満たすものとする。肥満やインスリン抵抗性を伴うことが多く、肥満例では減量で排卵が回復することがある。排卵誘発には、クロミフェンやレトロゾールなどの内服薬が第一選択となる。ゴナドトロピン療法では卵巣過剰刺激症候群〈OHSS〉に注意する。

無月経の評価としての負荷試験

・プロゲステロン負荷試験で消退出血あり：第1度無月経（エストロゲンはある程度保たれている） ・プロゲステロンで出血なし、エストロゲン＋プロゲステロンで出血あり：第2度無月経（エストロゲンが低い） ・両方で出血なし：子宮性無月経（Asherman症候群など） これらは「無月経」の評価に使う検査であり、月経がある患者の不妊原因の検索には用いない。