卵管は通っている―原因不明不妊で「しなくていい手術」を見抜く

所見の整理

・35歳、0妊0産。結婚後1年間、避妊せずに性生活があるが妊娠しない。日本産科婦人科学会の定義（妊娠を望む健康な男女が避妊をせずに性交しているにもかかわらず、一定期間（一般に1年）妊娠しない状態）から不妊症と考えられる。35歳以上であり、原因検索と治療を速やかに進めるべき年齢である。 ・性交は月1回程度と少なく、軽度の性交痛がある。性交の機会が排卵期と重ならない可能性や、性交痛のために性交が十分に行えない可能性がある。 ・月経周期は30～40日型とやや長めで幅があるが、基礎体温は2相性であり排卵は起きている。ただし周期の幅が大きいため排卵日の予測が難しく、性交のタイミングがずれやすい。 ・BMI（体格指数）は約21で、やせや肥満による排卵障害は考えにくい。 ・内診で子宮は正常大、付属器は触知せず、子宮筋腫や卵巣腫瘍などの腫瘤性病変はない。 ・月経3日目のLH（黄体形成ホルモン）、FSH（卵胞刺激ホルモン）、プロラクチン、エストラジオール、テストステロンはいずれも基準範囲内であり、高プロラクチン血症、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS：LH高値やアンドロゲン高値を伴いやすい）、卵巣機能低下（FSH高値）は示唆されない。 ・夫の精液検査は正常で、男性因子は否定的である。 ・子宮卵管造影（HSG：子宮内に造影剤を注入し、子宮腔の形と卵管の通り具合をX線で確認する検査）では、Aで子宮腔は正常な逆三角形を示し、両側卵管が拡張なく描出されて腹腔内へ造影剤が流出している。Bの翌日撮影像では造影剤が骨盤腔内に均一に広がっており、卵管周囲癒着を疑わせる局在した貯留像はない。卵管の疎通性は保たれ、子宮因子・卵管因子は認められない。

診断の考え方

女性側の排卵因子・子宮因子・卵管因子、男性因子のいずれにも明らかな異常がなく、原因不明不妊（機能性不妊）に相当する。ただし、性交回数の少なさや性交痛（子宮内膜症の存在も念頭に置くべき症状）、排卵日の予測しにくさといった、妊娠成立を妨げうる要素は存在する。

設問の考え方

原因不明不妊では、一般不妊治療としてタイミング法（性交時期の指導）から始め、必要に応じて排卵誘発（クロミフェン、ゴナドトロピン）、人工授精とステップアップし、それでも妊娠しなければ体外受精などの生殖補助医療（ART）へ進む。本例の年齢を考えればステップアップを早めに検討する必要もある。一方、卵管の疎通性が確認されている本例に、卵管の狭窄・閉塞を治療する手術を行う意味はない。

不妊症の主な原因

・女性因子：排卵因子（視床下部・下垂体性、PCOS、高プロラクチン血症、甲状腺機能異常、早発卵巣不全など）、卵管因子（クラミジア感染症後の閉塞・癒着、子宮内膜症など）、子宮因子（子宮筋腫、子宮内膜ポリープ、子宮奇形、子宮腔癒着症）、頸管因子、免疫因子（抗精子抗体） ・男性因子：造精機能障害（精索静脈瘤など）、精路通過障害、性機能障害 ・原因不明不妊（機能性不妊）：一般的な検査で異常が見つからないもの

基本的な検査

基礎体温測定、月経周期に合わせたホルモン検査（LH、FSH、エストラジオール、プロラクチン、テストステロンなど）、経腟超音波、子宮卵管造影、精液検査、クラミジア抗体検査など。子宮卵管造影は卵管の疎通性を評価するとともに、検査後に一時的に妊娠しやすくなる治療的効果もあるとされる。

一般的な治療のステップ

タイミング法 → 排卵誘発（クロミフェン、レトロゾールなど経口薬 → ゴナドトロピン注射）→ 人工授精（AIH）→ 生殖補助医療（ART：体外受精・胚移植、顕微授精） 女性の年齢が高い場合や、両側卵管閉塞・高度の男性不妊などでは早期にARTを検討する。2022年からは一般不妊治療・ARTともに保険適用となっている。

卵管性不妊への治療

近位部の狭窄・閉塞には卵管鏡下卵管形成術（FT）、遠位部の閉塞・卵管留水症には腹腔鏡下卵管開口術などが行われる。病変が高度な場合や手術後も妊娠しない場合は体外受精の適応となる。