ギターを弾く手に走るしびれ―手首を曲げて1分で分かる正中神経の圧迫

所見の整理

・19歳男性。1年前からギターを毎日6時間練習している（手関節・手指の反復使用と、弦を押さえる左手関節の屈曲位保持）。 ・1か月前から左手掌のびりびりしたしびれ感。起床時とギター練習中に出現する。 ・腱反射正常、筋萎縮なし、他覚的感覚障害もはっきりしない（神経障害としてはまだ軽症）。 ・ある肢位を1分間保つと、左母指〜中指の手掌側にしびれ感が誘発される。画像の肢位は両手背を合わせて手関節を最大掌屈位に保つもので、Phalen（ファレン）テストである。

診断へのプロセス

しびれの分布は母指・示指・中指の手掌側であり、これは正中神経の感覚支配領域（母指〜環指橈側半分の掌側）に一致する。正中神経の障害部位としては、頸髄・神経根、腕神経叢、前腕、手関節部（手根管）が候補になるが、本例では、(1) 手関節を掌屈位に保つという手関節局所への負荷だけで症状が再現される、(2) 手を酷使したときと起床時に症状が出る、(3) 頸部の症状や腱反射異常がない、という点から手関節部での障害、すなわち手根管症候群が最も考えられる。 起床時の症状は、睡眠中に手関節が屈曲位をとりやすいこと、臥位で手根管内の圧が高まりやすいことで説明される。ギター演奏で左手関節を屈曲させ指屈筋腱を酷使することが、手根管内圧の上昇と腱滑膜の負担につながったと考えられる。手根管症候群は中高年女性に多い疾患であるが、手を酷使する若年者にも生じうる。 本例では筋萎縮や他覚的感覚障害がなく、早期・軽症の段階である。

手根管症候群の概要

・最も頻度の高い絞扼性神経障害である。中年以降の女性に多く、妊娠・出産期、更年期、透析患者（アミロイド沈着）、関節リウマチ、甲状腺機能低下症、糖尿病、橈骨遠位端骨折後、手の酷使などが誘因・背景となる。 ・症状：正中神経領域（母指・示指・中指・環指橈側半分の掌側）のしびれ・痛み。夜間〜明け方に増悪し、手を振ると軽くなることが多い。手掌近位部（母指球部の皮膚）は手根管より近位で分かれる掌枝が支配するため、感覚は保たれることが多い。 ・進行例：短母指外転筋など母指球筋が萎縮し、母指の対立運動・掌側外転が障害される（猿手）。

診断に用いる誘発試験・検査

・Phalenテスト：手関節を最大掌屈位に約1分間保持し、正中神経領域のしびれが誘発・増強されれば陽性。 ・Tinel徴候：手根管部（手関節掌側）を叩打すると正中神経領域に放散するしびれが生じる。 ・手根管圧迫テスト（Durkan test）：手根管部を直接圧迫して症状を誘発する。 ・神経伝導検査：正中神経の遠位潜時の延長、感覚神経伝導速度の低下などで確定診断や重症度評価を行う。 ・超音波検査：手根管入口部での正中神経の腫大を確認できる。

治療

・保存療法：手の安静、夜間の手関節中間位装具（スプリント）、消炎鎮痛薬、ビタミンB12、手根管内ステロイド注射など。 ・手術療法：保存療法無効例、母指球筋萎縮のある例では屈筋支帯を切離する手根管開放術（直視下または鏡視下）を行う。高度の対立障害には母指対立再建術を併用することがある。

上肢のしびれの局在診断のめやす

・母指〜環指橈側の掌側：正中神経（手根管症候群） ・小指と環指尺側：尺骨神経（肘部管症候群、Guyon管症候群）。なお環指を境に分かれる「環指縦割れ（ring finger splitting）」は末梢神経障害を示唆し、神経根障害では通常みられない。 ・母指と示指の間の手背：橈骨神経浅枝 ・皮膚分節に沿う分布と頸部痛：頸椎神経根症（C6：母指、C7：中指、C8：小指が目安） ・運動障害のみで感覚障害なし：前骨間神経麻痺、後骨間神経麻痺