採血ひとつで腎機能を推し量る―eGFRの式に入る3つの数字

糸球体濾過量（GFR: glomerular filtration rate）は腎機能を最もよく表す指標であるが、イヌリンクリアランスなどで実測するには持続点滴や時間を決めた採尿が必要で、日常診療で繰り返し行うのは難しい。そこで、採血だけで得られる血清クレアチニン（Cr）値に、年齢と性別を組み合わせた推算式でGFRを推定したものが推算糸球体濾過量（eGFR: estimated GFR）である。 日本腎臓学会が日本人向けに作成した成人の推算式は次のとおりである。 eGFRcreat（mL/分/1.73m²）＝194 × 血清Cr^(−1.094) × 年齢^(−0.287) 女性の場合はこれに0.739を掛ける。 この式に入るのは「血清Cr値」「年齢」「性別」の3項目だけである。血清Crは筋肉で産生される老廃物で、主に糸球体で濾過されて排泄されるため、GFRが低下すると血中濃度が上がる。ただし血清Crは筋肉量の影響を受けるので、筋肉量の違いを近似的に補正する目的で年齢（加齢で筋肉量が減る）と性別（女性は一般に筋肉量が少ない）が式に組み込まれている。体重・身長は式に含まれず、結果は標準体表面積1.73m²あたりの値として示される。 したがって、採尿を必要とする尿量や尿蛋白量はeGFRの計算には用いない。正解はa（年齢）、b（性別）、e（血清クレアチニン値）である。

GFRの評価法の整理

・イヌリンクリアランス：イヌリンは糸球体で自由に濾過され、尿細管で再吸収も分泌もされないため、GFR測定の基準（ゴールドスタンダード）とされる。 ・実測クレアチニンクリアランス（Ccr）：24時間蓄尿などで尿中Cr濃度と尿量を測定して求める。Crは糸球体濾過に加えて近位尿細管からも一部分泌されるため、CcrはGFRを過大評価する。腎機能が低下するほど分泌の占める割合が増え、過大評価の程度は大きくなる。GFRの目安としてCcrに0.715（約0.7）を掛けることがある。 ・Cockcroft-Gault式：蓄尿せずにCcrを推定する式で、推定Ccr（mL/分）＝（140－年齢）×体重（kg）÷（72×血清Cr）、女性では×0.85とする。体重が入り、体表面積補正はされていない。薬剤の投与量調整で用いられることがある。 ・eGFRcreat：本問の式。単位はmL/分/1.73m²で、標準体表面積に補正された値である。薬剤投与量を決める際など、患者個人の値が必要なときは体表面積補正を外した値（mL/分）に換算して用いる。 ・eGFRcys：血清シスタチンCを用いる推算式。シスタチンCはほぼすべての有核細胞で一定の速度で産生され、筋肉量の影響を受けにくい。四肢切断、長期臥床、るい痩、サルコペニアなど筋肉量が極端に少ない人や、逆に筋肉量の多い人ではeGFRcreatの信頼性が下がるため、eGFRcysが有用である。必要に応じて両者の平均を用いることもある。

eGFRcreatの注意点

・筋肉量が多いと血清Crが高くなりeGFRは低く（過小評価）、筋肉量が少ないと血清Crが低くなりeGFRは高く（過大評価）算出される。 ・急性腎障害（AKI）のように腎機能が急速に変化している時期には、血清Crが平衡状態に達していないため、eGFRは実際のGFRを正しく反映しない。 ・本式は18歳以上の成人が対象であり、小児には別の評価法を用いる。

CKDの重症度分類

原因（Cause）、腎機能（GFR区分：G1〜G5）、蛋白尿（A1〜A3：糖尿病では尿アルブミン、それ以外では尿蛋白で評価）を組み合わせたCGA分類で評価する。eGFRと蛋白尿はそれぞれ独立した予後因子であるため、両方を併せて評価することが重要である。