226/136の警告―高血圧緊急症は「すぐに、しかし慎重に」下げる

所見の整理

・56歳男性。16年前に高血圧を指摘されながら放置していた。喫煙20本/日（36年間）、ビール2 L/日の多量飲酒。 ・朝に頭痛・悪心・嘔吐で発症し、30分ほどのうちに意識がもうろうとしてきた。意識レベルはJCS I-3（刺激しなくても覚醒しているが、自分の名前・生年月日が言えない）。 ・血圧226/136 mmHgと著明な高血圧。 ・眼底にうっ血乳頭: 頭蓋内圧亢進、あるいは高度の高血圧性網膜症（Keith-Wagener分類IV群相当）を示す。 ・両側胸部のcoarse crackles（水泡音）と、酸素3 L/分投与下でSpO2 96％: 肺うっ血・肺水腫（急性左心不全）が疑われる。 ・クレアチニン1.3 mg/dLと軽度上昇: 腎障害の合併が考えられる。 ・血糖94 mg/dL、Na・K正常、肝機能正常で、低血糖・電解質異常・肝性脳症など代謝性の意識障害は考えにくい。 ・頭部CTで脳出血はなく、軽度の脳浮腫が疑われる。

診断へのプロセス

頭痛・嘔吐・意識障害の原因として、まず脳出血・くも膜下出血など頭蓋内病変を除外する必要があるが、CTで出血はない。著明な血圧上昇に伴い、脳血流の自動調節能の上限を超えて脳血管から血漿成分が漏れ出し、脳浮腫を生じた高血圧性脳症と考えられる。さらに、肺水腫（心臓）、腎機能障害（腎臓）、うっ血乳頭（眼底）と、複数の標的臓器に急性の障害が進行している。 このように、単に血圧が高いだけでなく、著しい高血圧（多くは180/120 mmHg以上）によって脳・心・腎・大血管などに急性の障害が生じ進行している状態を「高血圧緊急症」という。本例は高血圧性脳症と急性心不全（肺水腫）を伴う高血圧緊急症であり、拡張期血圧が120 mmHgを大きく超え、眼底所見・腎障害を伴う点から加速型-悪性高血圧の病態も考えられる。

設問の考え方

高血圧緊急症では、臓器障害の進行を止めるために直ちに降圧を開始する必要があり、入院（ICU等）のうえ、作用発現が速く投与量を細かく調節できる降圧薬の持続静注を用いるのが原則である。代表薬はカルシウム拮抗薬のニカルジピン、ジルチアゼム、硝酸薬のニトログリセリン、ニトロプルシドなどである。ただし急激すぎる降圧は、慢性高血圧で右方移動した自動調節能のもとで脳・心・腎の虚血を招くため、降圧の速度と目標に注意する。日本高血圧学会のガイドラインでは、初めの1時間以内に平均血圧で25％以上下げないようにし、その後の2〜6時間で160/100〜110 mmHg程度を目標とする、とされている。

高血圧緊急症と切迫症

・高血圧緊急症: 著しい血圧上昇（多くは180/120 mmHg以上）により、脳・心・腎・大血管などに急性の障害が生じ進行している病態。入院のうえ、静注薬で直ちに降圧を開始する。 ・高血圧切迫症: 著しい高血圧はあるが、急性の臓器障害の進行を伴わないもの。内服薬で数時間〜数日かけて降圧する。 ・高血圧緊急症の主な病型: 高血圧性脳症、加速型-悪性高血圧、急性大動脈解離に合併した高血圧、急性冠症候群・急性心不全（肺水腫）を伴う高血圧、脳出血・脳梗塞・くも膜下出血に伴う高血圧、褐色細胞腫クリーゼ、子癇・重症妊娠高血圧症候群など。

高血圧性脳症

急激または著しい血圧上昇で脳血流の自動調節能が破綻し、脳血管の透過性が亢進して脳浮腫を生じる病態。頭痛、悪心・嘔吐、意識障害、視力障害、痙攣などを呈する。MRIでは後頭葉白質優位の浮腫（可逆性後頭葉白質脳症〈PRES〉）を示すことが多い。降圧により症状は可逆的に改善する。

降圧の原則（日本高血圧学会ガイドラインに基づく）

・一般的な高血圧緊急症: 最初の1時間以内は平均血圧の低下を25％以内にとどめ、次の2〜6時間で160/100〜110 mmHgを目標とし、その後24〜48時間でさらに正常域へ近づける。 ・例外: 急性大動脈解離では、可能な限り速やかに収縮期血圧120 mmHg未満程度を目指して降圧と心拍数管理を行う。脳梗塞急性期では、血栓溶解療法の適応がない限り著しい高血圧（220/120 mmHg超）でなければ積極的な降圧は控える。

主な静注降圧薬

・カルシウム拮抗薬: ニカルジピン、ジルチアゼム。 ・硝酸薬: ニトログリセリン（心不全・急性冠症候群で有用）、ニトロプルシド（作用は強力だがシアン中毒に注意）。 ・その他: 褐色細胞腫クリーゼにはα遮断薬フェントラミン。

避けるべき方法

ニフェジピンカプセルの舌下投与・内容物の口腔内投与は、過度の降圧による臓器虚血の危険から用いない。