喉の奥に潜む時限爆弾―呼吸困難を伴う急性喉頭蓋炎で真っ先にすべきこと

所見の整理

・52歳男性。咽頭痛と呼吸困難で深夜に救急受診。 ・4時間前から強い嚥下痛のため食事が摂れず、2時間前から呼吸困難が出現した。わずか数時間で症状が急速に進行している。 ・体温38.5℃の発熱があり、感染性炎症が示唆される。 ・呼吸数30/分の頻呼吸、SpO2 92％（室内気）と低酸素血症があり、脈拍96/分・血圧150/90 mmHgと交感神経緊張もうかがえる。 ・喉頭内視鏡像: 喉頭蓋が著明に腫脹し、その奥の声門が観察できないほど気道が狭くなっている。

診断へのプロセス

「強い咽頭痛・嚥下痛があるのに、口を開けて見える範囲（口蓋扁桃・咽頭後壁）では所見が乏しいことが多い」「急速に呼吸困難へ進む」という病歴は、口腔からは見えない喉頭の病変、特に急性喉頭蓋炎を強く疑わせる。内視鏡で喉頭蓋の高度腫脹を確認でき、急性喉頭蓋炎と診断される。成人では主にインフルエンザ菌、レンサ球菌などが原因となる。

設問の考え方

急性喉頭蓋炎は、腫脹した喉頭蓋が声門上を塞ぐことで、短時間のうちに完全な上気道閉塞・窒息に至りうる緊急疾患である。本例はすでに頻呼吸と低酸素血症を伴っており、窒息の危険が差し迫っている。救急対応の原則であるABC（Airway・Breathing・Circulation）のとおり、まず最優先すべきは気道確保である。抗菌薬や副腎皮質ステロイドによる治療はその後（あるいは並行して）行う。 気道確保の方法としては、腫脹のため通常の経口気管挿管は困難で、喉頭展開の刺激で急に完全閉塞を起こす危険もある。このため、外科的気道確保（気管切開・輪状甲状膜切開）の準備を整えたうえで、熟練者による気管支ファイバースコープ下の覚醒下挿管や、局所麻酔下の気管切開が選択される。切迫した窒息では輪状甲状膜切開（穿刺）を行う。

急性喉頭蓋炎の概要

・喉頭蓋とその周囲（披裂喉頭蓋ひだ、披裂部などの声門上部）に生じる急性炎症で、急性声門上喉頭炎とも呼ばれる。 ・起炎菌: インフルエンザ菌b型（Hib）が代表的。小児ではHibワクチンの普及により激減し、現在は成人例が中心である。成人ではレンサ球菌、黄色ブドウ球菌なども原因となる。 ・症状: 強い咽頭痛・嚥下痛、発熱、含み声（こもった声、hot potato voice）、流涎、呼吸困難、吸気性喘鳴。前かがみの座位（tripod position）をとる。咽頭痛の強さに比べて口腔内から見える咽頭所見が乏しいことが特徴。

診断

・喉頭内視鏡（ファイバースコープ）で喉頭蓋の発赤・腫脹を直接確認する。舌圧子で無理に咽頭を観察すると、刺激で気道閉塞を誘発することがあるため注意する。 ・頸部側面単純エックス線で腫大した喉頭蓋が親指のように見える所見（thumb sign）が補助診断となる。 ・喉頭蓋膿瘍の評価には頸部CTが有用であるが、気道が不安定な患者を検査室へ移すのは危険であり、気道の安全を優先する。

治療

1. 気道確保（最優先）: 呼吸困難・喘鳴・低酸素血症のある例。外科的気道確保の準備下でのファイバー挿管、局所麻酔下気管切開、緊急時は輪状甲状膜切開・穿刺。 2. 抗菌薬静注: 第3世代セフェム系（セフトリアキソンなど）、βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリンなど。 3. 副腎皮質ステロイド: 浮腫の軽減を目的に併用されることが多い。 4. 入院管理: 呼吸困難のない軽症例でも急変しうるため、入院して経過を観察する。

鑑別

扁桃周囲膿瘍（開口障害、軟口蓋の膨隆、口蓋垂の偏位）、咽後膿瘍、深頸部膿瘍、クループ（小児、犬吠様咳嗽、声門下狭窄によるsteeple sign）など。