「勃起」と「射精」は別物―前立腺全摘除術後の生活をどう説明するか

所見の整理

65歳男性で、PSA（前立腺特異抗原）8.4 ng/mLと軽度上昇がみられ、前立腺癌T2N0M0と診断されている。T2は癌が前立腺内にとどまる段階、N0はリンパ節転移なし、M0は遠隔転移なしを意味し、限局性前立腺癌である。期待余命が10年以上見込める限局癌に対しては、根治を目指した前立腺全摘除術が標準的選択肢の一つであり、本例ではロボット支援腹腔鏡下手術が予定されている。

設問の考え方

問われているのは、術後の生活に関する説明のうち「誤っているもの」である。根治的前立腺全摘除術で何を切除し、何を吻合するかを解剖学的に理解していれば解ける。 ・切除するもの: 前立腺全体と、その背側に付着する左右の精嚢、さらに前立腺に入る手前で切断される精管の末端部。 ・再建するもの: 膀胱頸部と尿道を直接吻合する（膀胱尿道吻合）。 精液の大部分は精嚢液と前立腺液であり、精子は精管を通って運ばれる。これらの経路と分泌源がすべて失われるため、術後は射精（精液の放出）が起こらなくなる。一方、勃起は前立腺の両側を走る海綿体神経（神経血管束）に依存しており、神経温存術式を選べば勃起能が保たれる可能性がある。「勃起」と「射精」を区別して考えることが本問の鍵である。 また、前立腺と一体となっていた内尿道括約筋機能が失われ、残る外尿道括約筋のみで尿禁制を保つことになるため、術後早期の尿失禁はほぼ必発である。運動・入浴・食事については、創部が治癒した退院後には特段の制限を設ける必要はない。

前立腺全摘除術の要点

・適応: 主に限局性前立腺癌（T1〜T2、症例によりT3の一部）で、期待余命がおおむね10年以上の患者。 ・術式: 開腹、腹腔鏡下、ロボット支援腹腔鏡下があり、現在わが国ではロボット支援手術が主流である。前立腺・精嚢を摘出し、膀胱と尿道を吻合する。リスクに応じて骨盤リンパ節郭清を追加する。 ・主な合併症: 尿失禁（多くは一過性）、勃起障害、射精不能（必発）、吻合部狭窄、直腸損傷など。

勃起と射精の違い

・勃起: 副交感神経（骨盤内臓神経）由来の海綿体神経が担う。神経血管束は前立腺の後外側を走行し、神経温存手術で温存を試みる。癌が神経近傍に及ぶ場合は根治性を優先して切除する。 ・射精: 交感神経支配による精管・精嚢・前立腺の収縮（精液の尿道への放出）と、球海綿体筋などの律動的収縮（体外への射出）からなる。前立腺全摘後は精液そのものが作られないため射精はない。

他治療との比較

放射線療法（外照射・小線源療法）では精嚢が残るため精液量は減るが射精が保たれることが多い。治療選択時には、尿失禁・性機能・直腸障害などの合併症の違いを説明する。

術後経過観察

全摘後はPSAが測定感度以下に低下するのが通常で、その後の再上昇（PSA再発）は再発の指標となる。